宋玉彩

[摘要]目前我們國家的社會醫(yī)療保險深化改革已經(jīng)在大部分城鎮(zhèn)開動，但是由于我國還處于社會主義初級階段，生產(chǎn)力發(fā)展水平有限，還不能象其它經(jīng)濟發(fā)達的國家一樣，實行全面的醫(yī)療保障。自實行社會醫(yī)療保障以來，由于各種原因?qū)е碌纳鐣t(yī)療保險費用飛速增長，使社會醫(yī)療保險費用不斷增長成為比較突出的問題。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險 醫(yī)療保障 保險費用

根據(jù)我多年從事醫(yī)療保險工作經(jīng)驗，就如何減輕參保職工個人醫(yī)療費用的負擔，探討下社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合的必要性和可行性

一、社會醫(yī)療保險的發(fā)展和現(xiàn)存的問題

深化改革社會基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療保險是社會主義市場經(jīng)濟體制改革的客觀要求和重要保障，社會醫(yī)療保險制度的建立與發(fā)展，有著至關(guān)重要的影響和意義，代表著著我國職工醫(yī)療保障從單位保障制度向社會保險型醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌，代表著福利保障的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療向互助共濟有效約束的基本醫(yī)療保險機制的轉(zhuǎn)換。

我國的基本醫(yī)療保險制度建立，已經(jīng)進入到了一個相對嶄新的歷史時期。在這個條件之下，不僅為廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費開支的負擔，輕裝上陣，一心抓生產(chǎn)，而且給因資金困難長期無法報銷醫(yī)療費的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來了切身利益。所以說，醫(yī)療保險制度的建立，一是有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展。二是醫(yī)療保險解除了勞動著的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率。三是保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。四是維護社會安定的重要保障。醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機制。新的醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋到全國絕大多數(shù)城市。但是在醫(yī)療消費上給藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等規(guī)定了使用范圍，因此個人還需要負擔一定比例的醫(yī)療費用。從近年來看社會基本醫(yī)療保險結(jié)算情況，仍有許多參保患者的家庭因病致貧，特別是家庭中患有大病、重病和慢性病的，即使中等收入的家庭，也會因此走向貧困。雖然政府對一些低保人員和低收入的家庭給予了一定的醫(yī)療補助，但從根本上未能解決問題。

二、商業(yè)保險的發(fā)展和問題

近幾年我國商業(yè)保險公司都相繼開展了各類醫(yī)療保險。但是各類險種業(yè)務(wù)開展的差強人意。商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的不好，主要的原因有：①索賠范圍太狹窄，這樣就不能滿足投保人各類疾病治療的要求。②索賠金額固定，只按照投保定額給予，根本無法解決投保人負擔過重的問題。③手續(xù)繁瑣，并且等待期限長。④誠信度不高。

三、社保與商保結(jié)合的必要性

環(huán)境污染和精神壓力等很多因素，使現(xiàn)在許多人的健康狀況低下。所以我們要預(yù)防疾病。然而面對看病難，看病貴的醫(yī)療現(xiàn)狀，即使人們有醫(yī)保，不少醫(yī)療費用依然要自己負擔，所以醫(yī)保和社保結(jié)合十分必要。醫(yī)療保險是由國家制定的，而商業(yè)保險是健康保險的范圍。雖然兩種保險不同，但是二者都是通過建立醫(yī)療保險基金的方式為被保險人在患病時提供經(jīng)濟幫助。

醫(yī)療保險許多目錄外的藥費是不能報銷的，許多各項檢查費用需要先負擔一定比例的費用，丙類藥費也是不屬于報銷費范圍類的，這些都可以成為商業(yè)保險的發(fā)展空間。要解決大病個人醫(yī)療費負擔過重的問題，就要兩者有效結(jié)合為患者帶來福利。

四、醫(yī)保與商保結(jié)合的可行性

近幾年國家出臺了一系列政策，鼓勵商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中解決并減少目前遇到的問題。商業(yè)保險漸漸參與到基本醫(yī)療保險中，從中吸取些經(jīng)驗，提出可行的做法，讓商保更好的服務(wù)于醫(yī)保。

社會醫(yī)療保險費用報銷有起付線和封頂線，在這之外的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險不支付。如惡性腫瘤的治療、換腎手術(shù)等，社會醫(yī)療保險費用要高達幾萬元甚至幾十萬元，一般家庭是難以承受的。又如藥品目錄外的藥品及一些高額診療技術(shù)等費用，是不報銷的，這也為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展空間。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有機結(jié)合，可以為患者建立多層次的保障。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有效的結(jié)合，可以使投保人花較少的錢投保，就可以滿足社會醫(yī)療保險之外的醫(yī)療消費需求。商業(yè)與社會醫(yī)療保險結(jié)合，可以逐步實現(xiàn)，首先保障減少參保人基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人負擔部分的費用；再者根據(jù)參保人的經(jīng)濟收入情況，開展保障參保人基本醫(yī)療保險支付范圍外醫(yī)療費用的險種。

商業(yè)保險與基本醫(yī)療保險有機結(jié)合，可以提高人民保障程度、引導患者有序就醫(yī)、也使社會保障體系更加全面并富于彈性，為政府在醫(yī)藥衛(wèi)生管理和社?；痫L險防范方面做出一定貢獻，達到參保人員、政府、商保共贏局面

五、社會保險與商業(yè)保險結(jié)合的可操作性

商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的工作，都采用了信息網(wǎng)絡(luò)化管理，在這個現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，就很容易實現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險有機結(jié)合。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險管理系統(tǒng)都實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)，不但可以減少管理和業(yè)務(wù)人員，減少工作量和提高工作效率，而且可以簡化理賠流程，縮短辦事周期。由于參加基本醫(yī)療保險患者的結(jié)算已經(jīng)過嚴格審核和把關(guān)，所以商業(yè)保險公司復核工作比較簡便。

六、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合的建議

近幾年的實際情況顯示，社會基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)進入了實質(zhì)性的操作階段，伴隨著商業(yè)醫(yī)療保險的熱潮也會而來。但總體情況看，商業(yè)保險市場并未得到很好地發(fā)展，沒有從本質(zhì)上對社會基本醫(yī)療保險進行有效補充。所以在深化和完善醫(yī)療保險制度的同時，補充發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險顯得尤為重要。政策要明確，商業(yè)醫(yī)療保險才有補充發(fā)展的空間；國家政府要從保障廣大人民健康水平的大局出發(fā)，引導和幫助發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險事業(yè)。

商業(yè)醫(yī)療保險公司應(yīng)積極加強市場調(diào)研活動，積極開發(fā)適銷對路的醫(yī)療保險險種，在二者之間尋找合理的結(jié)合辦法，促使二者共同發(fā)展。

終上所訴基本醫(yī)療保險在我國范圍內(nèi)基本普及，但是我國商業(yè)醫(yī)療保險普及率還很低。所以商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展是很必要的，在大力開發(fā)城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險的同時。商業(yè)醫(yī)療保險可以合理分擔社會醫(yī)療費用，解決職工醫(yī)療保險中過度醫(yī)療消費問題，更好的為人提供基本醫(yī)療服務(wù)。還有利于提高人們的健康投資意識，引導人們的健康消費，并為國家經(jīng)濟發(fā)展提供一定數(shù)量的長期可使用資金。所以社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合并大力發(fā)展是非常必要的。