彭曉波，陳勁進，陳 林，王學鋒，馬瑞彥，肖穎彬

(陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

三尖瓣關閉不全(tricuspid insufficiency,TI)是因為疾病過程導致三尖瓣瓣環(huán)擴張和右心室重構導致瓣葉受限引起的，多繼發(fā)于左心疾病或肺動脈高壓，臨床上最常見的是風濕性心臟病TI。三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)會引起患者右室功能不全,心輸出量減少,引起全身性的不良反應，是影響患者生存質量和生存率的重要因素[1-2]。 目前臨床上對于TI的處理方法主要包括線性成形、人工瓣環(huán)成形、人工三尖瓣置換等[3]。心房顫動(AF)是心臟瓣膜病中常見的心律失常，特別是在風濕性心臟病二尖瓣疾病中，有研究表明合并AF的患者占79%，AF可導致患者心悸、心功能下降，甚至可能因為血栓和栓塞而致殘或致死，也是影響瓣膜病患者術后生存質量和生存率的重要因素[4]。藥物對于AF的治療效果欠佳，目前外科最常用的治療AF的方法是雙極射頻消融改良迷宮術，也就是Cox迷宮Ⅳ型手術，國內報道的轉復成功率多在70%～80%[5]。然而，關于雙極射頻消融術對于三尖瓣成形效果的影響卻少有報道。本研究對46例行人工二尖瓣置換、三尖瓣成形合并AF但未接受雙極射頻消融術患者和23例行人工二尖瓣置換、三尖瓣成形同期行雙極射頻消融術治療并成功復律的患者的臨床資料進行回顧性分析，探討雙極射頻消融手術對于風濕性心臟病二尖瓣置換患者的三尖瓣成形效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 分析2013年6月至2014年2月本科同一手術組收治的人工二尖瓣置換、三尖瓣成形合并AF患者69例資料。術前患者根據自身經濟條件及對手術風險的考慮自行決定是否行雙極射頻消融術。其中行人工二尖瓣置換、三尖瓣成形合并AF但未接受雙極射頻消融術患者46例作為對照組，其中女35例、男11例，隨訪(18.09±9.51)個月；行人工二尖瓣置換、三尖瓣成形同期行雙極射頻消融術治療并成功復律的患者23例作為治療組，其中女20例，男3例，隨訪(14.73±8.82)個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法 兩組均在全身靜脈復合麻醉、中低溫體外循環(huán)下手術。采用胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，上、下腔靜脈采用直角插管。治療組同期行雙心房射頻消融術：分離雙側肺靜脈，環(huán)狀消融右側肺靜脈后切斷Marshall韌帶，環(huán)狀消融左側肺靜脈，平行于房室溝切開左房，行左右兩側肺靜脈消融環(huán)連線消融，二尖瓣環(huán)至右下肺靜脈消融，左心耳與左上肺靜脈間連線消融，縫閉左心耳內口；垂直于右房切口至房間隔行連線消融，冠狀靜脈竇至右心房切口下緣行連線消融，下間壁至冠狀靜脈竇口下緣行連線消融，右房切口下端至下腔靜脈連線消融，右房切口至上腔靜脈連線消融，右房切口上緣與右心耳連線消融，右心耳消融。射頻消融術完成后行人工二尖瓣置換，對三尖瓣行Kay成形術或改良De Vega成形術成形，以三尖瓣瓣口僅能通過二指至二指半(28～32 mm測瓣器)為宜，術前若檢查提示左房附壁血栓行成者，先清除附壁血栓，再行射頻消融治療。對照組僅行人工二尖瓣置換、三尖瓣行Kay成形術或改良De Vega成形術成形。最后安置臨時起搏導線待用。

表1 兩組患者的一般資料

1.2.2術后抗心律失常及抗凝藥物應用 治療組術后常規(guī)應用胺碘酮，ICU內使用微量泵持續(xù)胺碘酮維持，轉出ICU后改為口服胺碘酮，每天400～600 mg，1～2周后根據需要改為每天200～400 mg，出院后繼續(xù)服用3～6個月?？鼓委煟簝山M患者均在術后早期應用低分子肝素鈣0.4 mL，皮下注射，1 次/天。拔除氣管插管后即開始服用華法林，初始劑量為2.5～3.75 mg/d。根據復查的國際標準化比值(INR)調整華法林劑量，使INR 穩(wěn)定在2.0～3.0。

1.2.3資料收集和術后隨訪 收集兩組患者住院時間、ICU住院時間、呼吸機使用時間；術前、術后及隨訪的左室射血分數(LVEF)、TR面積、右心室橫徑、右心房橫徑、TR壓差。

2 結 果

2.1早期臨床結果 對照組患者術前及術后的LVEF、TR面積、右室橫徑、右房橫徑、TR壓差與治療組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者各時間點相關指標情況

*：P<0.05，與對照組比較；△:P<0.05,與術前比較；#:P<0.05,與術后比較

2.2隨訪結果 兩組患者隨訪的LVEF、TR壓差差異無統計學意義(P>0.05)；治療組較對照組的TR面積、右室橫徑、右房橫徑值小(P<0.05),見表2。

2.3各組內對比結果 對照組患者術后較術前的LVEF、TR面積、右室橫徑、右房橫徑、TR壓差明顯改善(P<0.05)；隨訪的LVEF與術前差異無統計學意義(P>0.05)，TR面積、右室橫徑、右房橫徑、TR壓差較術前明顯改善(P<0.05)；隨訪較術后的LVEF、TR面積、右室橫徑、右房橫徑明顯惡化(P<0.05)，TR壓差明顯改善(P<0.05)。治療組患者術后較術前的LVEF、TR面積、右室橫徑、右房橫徑、TR壓差明顯改善(P<0.05)；隨訪的LVEF與術前差異無統計學意義(P>0.05)，TR面積、右室橫徑、右房橫徑、TR壓差較術前明顯改善(P<0.05)；隨訪較術后的LVEF、TR面積明顯惡化(P<0.05)，右室橫徑、右房橫徑差異無統計學意義(P>0.05)，TR壓差明顯改善(P<0.05),見表2。

2.4術后主要并發(fā)癥 兩組患者均無死亡、術后心臟破裂、出血或栓塞發(fā)生。對照組有2例患者分別在術后第1天和術后4個月出現室性心律失常，其中1例治療好轉，另1例行永久起搏器植入術；治療組1例出現術后心包填塞，二次開胸止血后治愈。

3 討 論

AF是風濕性心臟病中最常見的合并心律失常，可引起心輸出量降低20%～30%，增加血栓和栓塞的風險，降低患者生存率和生活質量[6]。目前最常見、最有效的治療AF的方法是在瓣膜手術同時行改良Cox迷宮手術。Cox迷宮手術是由JAMES于1987推出[7]，經過不斷改良，目前最常用的是雙極射頻消融儀器施行雙極射頻消融術。劉泓等[6]報道，Cox迷宮術后竇性心律維持率出院前為84.69%、術后半年為85.26%、術后1年為88.76%、術后2年為90.58%，可見雙極射頻消融術對AF的轉復率令人滿意。

目前，對TR的治療方式可分為線性成形、人工瓣環(huán)成形、人工三尖瓣置換等，其中三尖瓣置換的近期效果最好，但遠期并發(fā)癥較多，一般適用于三尖瓣狹窄或器質性病變無法修復者；人工瓣膜成形環(huán)遠期效果最佳，但手術相對復雜；三尖瓣線性成形手術簡單、費用低、創(chuàng)傷小，但是出現復發(fā)性反流較前兩種手術方式多[8-9]。本研究中，兩組均采用三尖瓣線性成形術(Kay成形或改良De Vega成形)，兩組患者術后及隨訪TR面積、右房橫徑和右室橫徑均明顯較術前好轉，但是在對照組中患者隨訪TR面積、右房橫徑和右室橫徑較術前卻明顯惡化，再次說明三尖瓣線性成形近期效果較滿意，但是均出現明顯復發(fā)性反流。不過，治療組中隨訪較術后TR面積、右房橫徑和右室橫徑無差別，較對照組隨訪時TR面積、右房橫徑和右室橫徑明顯改善，說明對風濕性心臟病二尖瓣置換、三尖瓣成形患者同期行的雙極射頻消融術可以明顯改善三尖瓣成形的長期效果。分析原因，可能與雙極射頻消融術對整體心功能的改善、右房右室及三尖瓣瓣環(huán)繼續(xù)擴大的逆轉有關。因為術后繼續(xù)擴大的右室可以加重TR，三尖瓣反過來可進一步加重右室擴大，進而進入惡性循環(huán)導致右室功能衰竭和三尖瓣嚴重的復發(fā)性反流，而雙極射頻消融術可以打破這種有害的循環(huán)[10]。

綜上所述，雙極射頻消融術可明顯改善風濕性心臟病二尖瓣置換、三尖瓣成形術后三尖瓣復發(fā)性反流。但本研究也存在不足之處：(1)由于是回顧性研究，無法達到前瞻性研究的隨機性；(2)病例樣本量較小，隨訪時間相對較短，研究結果可能存在偶然性；(3)僅研究了迷宮手術對三尖瓣線性成形效果的影響，但是對三尖瓣成形環(huán)成形和人工三尖瓣置換效果的影響未進行研究。所以，以后需要樣本量更大、更詳細的前瞻性研究，通過更完善、時間更長的隨訪來進一步確定雙極射頻消融術對三尖瓣成形效果的影響。

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