梁麗娜，馬亮亮，劉 佳，盧書(shū)明，孟 華，李春艷，杜建玲

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室 116011)

2012年5月，教育部、衛(wèi)生部共同發(fā)文《教育部、衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見(jiàn)》，正式組織實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，目的是培養(yǎng)職業(yè)思想穩(wěn)定、人文素養(yǎng)較高、學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)、臨床能力全面的優(yōu)秀醫(yī)生[1]。臨床實(shí)踐是高等醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是一名學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵一環(huán)[2]。內(nèi)科學(xué)作為一門(mén)實(shí)踐性較強(qiáng)的傳統(tǒng)學(xué)科，在臨床教學(xué)中具有重要地位，重視內(nèi)科臨床教學(xué)水平的提高、科學(xué)合理地評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量對(duì)于提升醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量具有重要作用。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為主要教學(xué)基地，承擔(dān)大部分臨床教學(xué)實(shí)踐任務(wù)，內(nèi)科教研室初步建立形成性評(píng)價(jià)體系并應(yīng)用于內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐過(guò)程和綜合考核中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)于在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科實(shí)習(xí)的2009級(jí)七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)96名醫(yī)學(xué)生采用形成性評(píng)價(jià)體系進(jìn)行臨床教學(xué)的實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，實(shí)習(xí)結(jié)束后綜合考核，按照評(píng)價(jià)體系進(jìn)行評(píng)分，即為形成性評(píng)價(jià)組；選擇采取傳統(tǒng)的終結(jié)性出科考試評(píng)價(jià)模式的2008級(jí)七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)96名醫(yī)學(xué)生為對(duì)照組，即傳統(tǒng)性評(píng)價(jià)組。

1.2方法 對(duì)形成性評(píng)價(jià)體系的實(shí)施效果進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)，比較兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)，分析形成性評(píng)價(jià)在提高臨床教學(xué)質(zhì)量上的作用。帶教老師由各三級(jí)學(xué)科具有多年理論授課經(jīng)驗(yàn)及臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的一線(xiàn)臨床教師擔(dān)任。

1.2.1形成性評(píng)價(jià)體系 包括對(duì)教師及實(shí)習(xí)生的評(píng)價(jià)、教學(xué)過(guò)程中的評(píng)價(jià)、出科考核和問(wèn)卷調(diào)查等。實(shí)習(xí)生內(nèi)科實(shí)踐的總成績(jī)?yōu)?00分，其中出科考核成績(jī)占60%，對(duì)實(shí)習(xí)生評(píng)價(jià)成績(jī)占20%，實(shí)踐過(guò)程中的評(píng)價(jià)成績(jī)占20%。(1)對(duì)教師及實(shí)習(xí)生的評(píng)價(jià)：從多個(gè)方面全方位對(duì)教師及實(shí)習(xí)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體內(nèi)容包括教師的教學(xué)能力、教學(xué)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、人文素養(yǎng)、創(chuàng)新能力，每項(xiàng)20分，共100分，以及學(xué)生的實(shí)習(xí)紀(jì)律、實(shí)習(xí)態(tài)度、實(shí)習(xí)興趣、動(dòng)手能力、人文素養(yǎng)，每項(xiàng)20分，共100分。(2)教學(xué)過(guò)程中的評(píng)價(jià)：針對(duì)實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中的重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，如病史采集能力、病歷書(shū)寫(xiě)能力、病例分析能力、體格檢查及基本技能操作能力、人文素養(yǎng)等，共100分，見(jiàn)表1。(3)出科考核：采用客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)即多站式考核。共設(shè)置5個(gè)站進(jìn)行考試，分別是病史采集站、病例分析站、輔助檢查站、體格檢查站、基本操作站，具體考站內(nèi)容、測(cè)試能力及分值的設(shè)置見(jiàn)表2。(4)問(wèn)卷調(diào)查：出科考核后對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解他們對(duì)形成性評(píng)價(jià)體系在內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)用效果的反饋，具體內(nèi)容包括強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)、提高病史采集、病例分析及體格檢查的能力、提高臨床基本技能操作能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高實(shí)習(xí)的效率等方面的評(píng)價(jià)。

表1 實(shí)習(xí)生在內(nèi)科實(shí)踐過(guò)程中的評(píng)價(jià)

表2 出科考核OSCE考站設(shè)置情況

實(shí)習(xí)生進(jìn)入內(nèi)科實(shí)習(xí)前，由教研室教學(xué)秘書(shū)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使實(shí)習(xí)生明確內(nèi)科實(shí)習(xí)的重點(diǎn)即強(qiáng)調(diào)臨床思維能力、基本技能操作能力和醫(yī)患溝通能力等，同時(shí)使實(shí)習(xí)生明確所采用的形成性評(píng)價(jià)體系的內(nèi)容及考核方式。實(shí)習(xí)生在內(nèi)科各三級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為3周，臨床教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)采用多種教學(xué)方式、方法，著重培訓(xùn)實(shí)習(xí)生的臨床能力，在三級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)各科教學(xué)秘書(shū)組織完成教師對(duì)實(shí)習(xí)生的評(píng)價(jià)、實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)，內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后由教學(xué)秘書(shū)組織在臨床技能中心進(jìn)行OSCE，考核后對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解形成性評(píng)價(jià)體系在內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中的效果。在內(nèi)科臨床教學(xué)中實(shí)施形成性評(píng)價(jià)體系的流程見(jiàn)圖1。形成性評(píng)價(jià)組實(shí)習(xí)生的總成績(jī)包括出科OSCE考核成績(jī)、對(duì)實(shí)習(xí)生的評(píng)價(jià)成績(jī)、實(shí)踐過(guò)程中的評(píng)價(jià)成績(jī)。

1.2.2傳統(tǒng)性評(píng)價(jià)體系 實(shí)習(xí)生出科考核也采用OSCE模式，記錄考核成績(jī)。

圖1 臨床教學(xué)實(shí)踐中形成性評(píng)價(jià)路線(xiàn)圖

2 結(jié) 果

2.1實(shí)習(xí)生臨床能力比較 形成性評(píng)價(jià)組實(shí)習(xí)生臨床能力較傳統(tǒng)性評(píng)價(jià)組有明顯的提高，表現(xiàn)為臨床輪轉(zhuǎn)中能夠熟練掌握各科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷、治療原則；病史采集和病歷書(shū)寫(xiě)能力達(dá)到低年資住院醫(yī)師水平；體格檢查全面、手法規(guī)范；部分基本技能操作能夠在教師指導(dǎo)下獨(dú)立完成。兩組實(shí)習(xí)生出科時(shí)OSCE考核成績(jī)的比較也顯示形成性評(píng)價(jià)組實(shí)習(xí)生臨床能力的提高，見(jiàn)表3。

表3 內(nèi)科實(shí)習(xí)生在不同評(píng)價(jià)模式下的OSCE成績(jī)比較

2.2實(shí)習(xí)生的反饋情況 教研室對(duì)2009級(jí)七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)96名實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷96份，回收有效問(wèn)卷94份，回收率為97.9%。調(diào)查結(jié)果顯示，90%以上實(shí)習(xí)生認(rèn)為形成性評(píng)價(jià)能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)自主學(xué)習(xí)，能夠培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高臨床基本技能操作能力，見(jiàn)表4。

表4 形成性評(píng)價(jià)體系問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析

2.3臨床教師的反饋情況 絕大多數(shù)臨床教師認(rèn)為形成性評(píng)價(jià)直接提高了實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)興趣和參與臨床工作的積極性，使其學(xué)習(xí)態(tài)度由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，更積極主動(dòng)思考臨床中遇到的問(wèn)題，培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)及解決問(wèn)題的能力；而且臨床教師也認(rèn)識(shí)到對(duì)自身的評(píng)價(jià)能夠促使他們不斷思考總結(jié)，不僅要注重專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)，還要兼顧人文素養(yǎng)及創(chuàng)新能力的訓(xùn)練，還能夠促使教師不斷探尋提高教學(xué)質(zhì)量的方式與方法，提高自身的帶教水平。

3 討 論

3.1傳統(tǒng)教學(xué)評(píng)價(jià)模式存在的主要問(wèn)題 傳統(tǒng)臨床教學(xué)評(píng)價(jià)存在的主要問(wèn)題是只注重終結(jié)性評(píng)價(jià)，即以實(shí)習(xí)生的出科考試成績(jī)作為教學(xué)評(píng)價(jià)的惟一指標(biāo)，重視“學(xué)”的評(píng)價(jià)，而忽視了對(duì)“教”的評(píng)價(jià)，忽略了教學(xué)過(guò)程，并在很大程度上忽視了實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)中的主體性、能動(dòng)性和創(chuàng)造性，實(shí)習(xí)生只是被動(dòng)的評(píng)價(jià)客體，直接影響他們的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)效果。終結(jié)性評(píng)價(jià)也是一種單向、靜態(tài)、滯后的教學(xué)評(píng)價(jià)方式，具有一定的片面性和主觀(guān)性，難以全面反映教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，不能及時(shí)、動(dòng)態(tài)地調(diào)節(jié)教學(xué)活動(dòng)，只起到積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下一次教學(xué)過(guò)程的作用，大大削弱教學(xué)評(píng)價(jià)的功效[3]。同時(shí)考試結(jié)果靜態(tài)化，考核通過(guò)后就標(biāo)志著醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)活動(dòng)的終結(jié)、臨床實(shí)踐的結(jié)束，忽視對(duì)考核結(jié)果的分析、講評(píng)等后續(xù)工作，不利于教學(xué)水平的提高。因此，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)評(píng)價(jià)模式不僅影響教師的教學(xué)、實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)、醫(yī)院的管理，而且在一定程度上制約著臨床教學(xué)質(zhì)量的提高，阻礙著實(shí)習(xí)生能力和素質(zhì)的培養(yǎng)，不適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育的要求[4]。

3.2形成性評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì) 形成性評(píng)價(jià)最早于1967年由美國(guó)教育學(xué)家Michael Scfiven博士提出，并由美國(guó)的教育學(xué)家B．S．Bloom應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域[5]。形成性評(píng)價(jià)指在教學(xué)過(guò)程即學(xué)生知識(shí)、綜合技能、態(tài)度等形成過(guò)程中檢測(cè)學(xué)生的進(jìn)步情況，監(jiān)控學(xué)生知識(shí)與綜合技能的提升，評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展情況，最終以反饋的形式來(lái)使教師掌握信息，進(jìn)而調(diào)整教學(xué)方案，提升教學(xué)質(zhì)量。在國(guó)外，形成性評(píng)價(jià)已被廣泛應(yīng)用于包括醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)的各個(gè)學(xué)科的教學(xué)。在我國(guó)形成性評(píng)價(jià)的應(yīng)用起步較晚，2007年才被引入至醫(yī)學(xué)教學(xué)中，也多應(yīng)用于基礎(chǔ)學(xué)科的理論學(xué)習(xí)中，而在臨床教學(xué)中也陸續(xù)有教學(xué)醫(yī)院、臨床學(xué)科嘗試應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)形成性評(píng)價(jià)有助于臨床教學(xué)質(zhì)量的提高[6-7]，同時(shí)形成性評(píng)價(jià)還具有諸多優(yōu)勢(shì)：(1)形成性評(píng)價(jià)關(guān)注實(shí)踐過(guò)程，通過(guò)評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程來(lái)促進(jìn)學(xué)生重視實(shí)踐，另外還關(guān)注到學(xué)生的情感態(tài)度、學(xué)習(xí)策略、合作精神等；(2)形成性評(píng)價(jià)發(fā)生在教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)在學(xué)習(xí)過(guò)程中的測(cè)試，監(jiān)測(cè)學(xué)生掌握知識(shí)的程度，然后教師和學(xué)生均進(jìn)行調(diào)整，從而促進(jìn)學(xué)習(xí)；(3)形成性評(píng)價(jià)取代了過(guò)去以教師為主體的模式，而是學(xué)生的自我評(píng)價(jià)和學(xué)生之間的互評(píng)，有利于增強(qiáng)學(xué)生自我認(rèn)知能力，實(shí)現(xiàn)學(xué)生自我完善，從而有助于學(xué)生身心的全面發(fā)展，而且對(duì)教師的評(píng)價(jià)，可規(guī)范教師在授課中的教學(xué)方法，提高教師隊(duì)伍的整體素質(zhì)；(4)形成性評(píng)價(jià)體系是一種師生雙方參與的互動(dòng)式學(xué)習(xí)體系，一改過(guò)去填鴨式或灌輸式的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主導(dǎo)地位，從而更加能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

3.3形成性評(píng)價(jià)體系對(duì)提高內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量的促進(jìn)作用 筆者根據(jù)內(nèi)科系統(tǒng)臨床實(shí)踐的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)具有學(xué)科特色的形成性評(píng)價(jià)體系，并將形成性評(píng)價(jià)體系靈活地運(yùn)用于內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)實(shí)踐中，使師生雙方共同參與、相互評(píng)價(jià)進(jìn)行互動(dòng)式學(xué)習(xí)，實(shí)踐顯示這種評(píng)價(jià)模式對(duì)于臨床教學(xué)質(zhì)量有很好的促進(jìn)作用。

形成性評(píng)價(jià)體系更注重實(shí)踐學(xué)習(xí)的過(guò)程，通過(guò)入科前宣教、臨床學(xué)習(xí)、出科考核等多時(shí)刻評(píng)價(jià)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生正確地學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生點(diǎn)滴積累、踏實(shí)學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，而及時(shí)的評(píng)價(jià)反饋結(jié)果使實(shí)習(xí)生全面客觀(guān)認(rèn)識(shí)自身學(xué)習(xí)的各方面問(wèn)題，使其將壓力轉(zhuǎn)變呈學(xué)習(xí)動(dòng)力，積極思考學(xué)習(xí)方法。實(shí)習(xí)生在實(shí)踐中由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)思維，更主動(dòng)參與到疾病的診療過(guò)程中，在教師引導(dǎo)下制定診療方案，觀(guān)察治療效果和患者轉(zhuǎn)歸，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、尋求解決臨床問(wèn)題的新方法。實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力大大提高，臨床思維能力在實(shí)踐中得以提升，并具備一定的創(chuàng)新力，為今后的臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。

實(shí)習(xí)生對(duì)臨床教師的評(píng)價(jià)、對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)、信息的反饋促使教師必須真正投入到臨床教學(xué)中來(lái)，才能深入了解實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中的問(wèn)題或困惑，恰當(dāng)?shù)亟o予正確的引導(dǎo)。教師更關(guān)注自身在臨床教學(xué)中的重要作用，主動(dòng)思考解決問(wèn)題的方法，通過(guò)不斷完善自我、探索教學(xué)新方法，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。內(nèi)科系統(tǒng)有6名臨床教師被評(píng)為醫(yī)院教學(xué)名師，1名教師被評(píng)為大學(xué)優(yōu)秀教師，獲批校教改項(xiàng)目6項(xiàng)，省教改項(xiàng)目4項(xiàng)，發(fā)表教學(xué)論文10余篇，臨床教師的教學(xué)水平得到很大的提高，形成了一支良好的教師團(tuán)隊(duì)，為今后持續(xù)推進(jìn)臨床教學(xué)改革儲(chǔ)備了師資力量。

綜上所述，在臨床教學(xué)實(shí)踐中建立和應(yīng)用符合內(nèi)科學(xué)特點(diǎn)的形成性評(píng)價(jià)體系，使得培養(yǎng)的實(shí)習(xí)生在考試成績(jī)、臨床能力、綜合素質(zhì)等明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)模式，實(shí)習(xí)生在畢業(yè)后的臨床工作中必將有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力和適應(yīng)能力；臨床教師在這種新的評(píng)價(jià)模式下更積極主動(dòng)投入到教學(xué)中，探尋教學(xué)新方法，而優(yōu)秀教師隊(duì)伍的形成，也為持續(xù)提高臨床教學(xué)質(zhì)量奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?？茖W(xué)有效的形成性評(píng)價(jià)體系能客觀(guān)反映臨床教學(xué)中存在的問(wèn)題，有助于改進(jìn)教學(xué)方式、方法及推進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平的不斷提高，未來(lái)醫(yī)院將在更多的學(xué)科采用此評(píng)價(jià)模式，形成常態(tài)化管理。但是也應(yīng)該看到，形成性評(píng)價(jià)內(nèi)容較繁瑣，涉及教學(xué)方法、考核模式、教學(xué)管理等方面，對(duì)教師、學(xué)科、教研室及醫(yī)院都提出更高的要求及新的挑戰(zhàn)，此外還存在目標(biāo)空洞，操作性和導(dǎo)向性不強(qiáng)的問(wèn)題，還需進(jìn)一步優(yōu)化，不斷改進(jìn)，使其更科學(xué)合理。

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