程載興，萬 黎

胸部創(chuàng)傷常合并肋骨骨折，特別是多根多處肋骨骨折，由于胸壁失去支撐軟化而形成連枷胸，引起反常呼吸運動導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能障礙，治療不及時可導(dǎo)致患者死亡[1]。傳統(tǒng)的治療方法包括局部加壓彈性胸帶固定、肋骨牽引等，但是恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。隨著骨科內(nèi)固定手術(shù)器械的發(fā)展及其在胸外科的廣泛使用，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折已漸成趨勢[2],但是由于肋骨的特殊解剖，怎樣確定手術(shù)切口成了臨床一大難點。2015年1月—2016年12月，筆者科室行肋骨接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療52例多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸患者，同時使用CT下測量定位法確定手術(shù)切口，獲得了滿意的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

本組52例，男性34例，女性18例；年齡23～71歲，平均42.8歲。其中道路交通傷32例，高處墜落傷8例，摔傷6例，砸傷6例。所有患者術(shù)前均經(jīng)肋骨三維平掃CT證實為多發(fā)肋骨骨折(3根及以上)，所有患者均合并肺挫傷、血胸或氣胸，其中6例合并嚴(yán)重反常呼吸及連枷胸，18例為嚴(yán)重多發(fā)傷，合并顱腦損傷、其他部位骨折或內(nèi)臟損傷(以脾破裂和肝腎臟挫裂傷常見)。病例中選擇手術(shù)切口時應(yīng)用傳統(tǒng)測量定位組(25例)及CT下測量定位組(27例)患者的一般資料見表1，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2手術(shù)指征及手術(shù)時機

多發(fā)肋骨骨折(3根及以上)，斷端錯位明顯或合并頑固性疼痛的患者，采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)進行評分。非多發(fā)傷患者在受傷后第2～7天手術(shù)，多發(fā)傷患者待一般情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療，但最晚不超過7d，而合并嚴(yán)重反常呼吸及連枷胸的患者，則應(yīng)該及時手術(shù)治療。

3手術(shù)切口定位

切口首先要滿足手術(shù)的需求，其次要做到微創(chuàng)化，盡量減小手術(shù)切口長度并縮短手術(shù)時間。為了達到這個目的，筆者探索在傳統(tǒng)定位的基礎(chǔ)上加上CT下測量定位確定手術(shù)切口。傳統(tǒng)定位組：結(jié)合患者CT三維成像片子及胸壁擦挫傷標(biāo)志定位，采用沿肋骨走行的橫向或縱向手術(shù)切口。CT下測量定位組：確定擬行手術(shù)固定的肋骨，術(shù)前在CT圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)中測量肋骨骨折線離人體中線(胸骨中線或脊柱棘突)的水平距離，大致沿肋骨骨折線定位手術(shù)切口，如肋骨斷端被肩胛骨遮擋，則沿肩胛骨邊緣手術(shù)，見圖1。所有納入病例均為單切口手術(shù)。

a b c

圖1 肋骨骨折部位在后胸壁(a)、前胸壁(b)及肩胛骨遮擋(c)3種情況

4手術(shù)方法

所有手術(shù)采用鎳鈦記憶合金肋骨接骨板(蘭州西脈記憶合金股份有限公司)，該材料手術(shù)時不需要破壞骨髓，組織相容性良好，一般不需二次手術(shù)取出，無二次創(chuàng)傷。

所有患者采用雙腔氣管插管全身麻醉，體位依據(jù)肋骨骨折的部位而定，并適當(dāng)采用半側(cè)臥位，遙控手術(shù)床，按上述方法確定切口，盡量暴露手術(shù)切口。手術(shù)按照皮膚、皮下組織、肌肉的順序逐層分離，如有可能，對于肌肉盡量采用鈍性分離暴露，減少直接切斷肌肉情況的發(fā)生，暴露肋骨骨折斷端，剝離骨膜，解剖復(fù)位，但應(yīng)該減少對壁層胸膜的損傷。依據(jù)肋骨的寬度置入肋骨接骨板，保證接骨板的腳爪固定牢靠，對于破損胸膜應(yīng)予以縫合。腋中線第6或第7肋間隙置入胸腔鏡，腋前線第4肋間隙或手術(shù)切口置入保護套，探查胸腔，吸盡胸腔積血。對于胸壁出血采用電凝或縫扎止血，對于肺刺傷或裂傷采用縫扎止血，胸腔鏡主要用于直視下胸腔探查、清除胸腔積液、止血、輔助放置胸管等，減少術(shù)后留置胸管時間。術(shù)后所有患者胸壁加壓包扎。

5觀察指標(biāo)

對比患者術(shù)前與術(shù)后3d的VAS評分，評價兩種定位法的預(yù)設(shè)切口準(zhǔn)確率、手術(shù)時間及切口長度。

6統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

9例患者由于意識障礙或其他原因不能配合進行VAS評分，其他43例患者術(shù)前及術(shù)后3d的VAS評分見表2。肋骨接骨板下行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者，術(shù)后疼痛感較術(shù)前明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。比較CT下測量定位組與傳統(tǒng)定位組發(fā)現(xiàn)，前者手術(shù)預(yù)設(shè)切口準(zhǔn)確率明顯增加，從而患者的手術(shù)時間及手術(shù)切口長度減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3、4。

表2 手術(shù)前后VAS評分比較(n=43)

P=0.000

表3 兩組預(yù)設(shè)切口準(zhǔn)確率比較(n)

χ2=4.764,P=0.029

表4 兩組手術(shù)時間及手術(shù)切口長度比較

所有患者術(shù)后3d復(fù)查胸片斷端無明顯移位、接骨板無松動移位斷裂，胸廓外形基本恢復(fù)正常。出院后隨訪病例43例，術(shù)后3個月復(fù)查胸片提示骨折斷端無明顯移位、接骨板無松動移位斷裂，日常生活均已恢復(fù)正常。

討 論

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷和多發(fā)傷中常見，尤其是多發(fā)肋骨骨折(3根及以上)、斷端錯位明顯或合并頑固性疼痛的患者，由于斷端錯位明顯，胸壁塌陷軟化形成連枷胸導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，嚴(yán)重者可進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。而頑固性疼痛患者不愿咳痰，加重肺部感染及肺不張的發(fā)生率，以上患者非手術(shù)治療效果不理想，而手術(shù)可極大地減輕患者疼痛，進一步減少肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生并縮短住院時間[3-4]，特別是隨著骨科內(nèi)固定器材在臨床的廣泛使用，通過內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折已成為一種趨勢，其手術(shù)優(yōu)勢非常明顯，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，盡早恢復(fù)患者呼吸循環(huán)功能，讓患者早下床活動，盡早恢復(fù)日常生活及工作。但傳統(tǒng)的開胸內(nèi)固定手術(shù)合并開胸探查的患者仍有創(chuàng)傷大的缺點，而電視胸腔鏡則為肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)提供了一個新的治療思路。相比傳統(tǒng)手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)避免了醫(yī)源性的二次創(chuàng)傷，更具有直視下探查胸腔內(nèi)部病變情況、更方便吸盡胸腔積液及止血、確認(rèn)骨折嚴(yán)重程度等優(yōu)點，符合臨床快速康復(fù)理念[5-6]，所以對于合并中、大量血胸的肋骨骨折患者，常規(guī)采用胸腔鏡探查。

懷疑肋骨骨折時，臨床常先行肋骨X線或普通胸部X線檢查，但是由于肋骨的特殊解剖，漏診率較高，進一步明確診斷首選三維立體螺旋CT[7-8]，且三維重建圖像對手術(shù)有一定的指導(dǎo)意義，所以筆者推薦肋骨骨折患者術(shù)前常規(guī)行此檢查。但是有兩點需注意：首先，部分患者由于行CT檢查時身體移動造成偽影，CT圖像及重建圖像表現(xiàn)為錯位嚴(yán)重的骨折，進而誤導(dǎo)醫(yī)者，為了避免此類情況的發(fā)生，臨床應(yīng)結(jié)合患者體檢及體征進一步確認(rèn)骨折情況；其次，由于CT三維重建是立體圖像，手術(shù)醫(yī)生往往只能依靠自己的立體感覺確定手術(shù)切口，對手術(shù)切口的指導(dǎo)仍有較大的誤差。

肋骨骨折手術(shù)的切口選擇非常重要，是影響肋骨骨折手術(shù)的一個重要因素，好的切口可以在盡量小的范圍內(nèi)完成手術(shù)，對患者的二次損傷也將最低，而不準(zhǔn)確的切口設(shè)計則由于遠離骨折斷端，就不得不延長或增加切口并擴大對里面肌肉的損傷，增加手術(shù)創(chuàng)傷。臨床中對于如何確定肋骨骨折手術(shù)切口進行了大量探索，部分學(xué)者術(shù)中使用高頻超聲，定位準(zhǔn)確率達到95%，相比傳統(tǒng)定位組，縮短了手術(shù)時間，減少相關(guān)并發(fā)癥，具有顯著優(yōu)勢[9]。相比傳統(tǒng)定位方法，胸腔鏡定位手術(shù)切口準(zhǔn)確率顯著提高，明顯減少延長切口次數(shù)[10]。還有使用胸腔鏡下針刺定位法治療多發(fā)肋骨骨折，在切口長度、術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)于傳統(tǒng)定位組，效果理想[11]。筆者采用的CT下測量定位，可以較客觀、準(zhǔn)確地確定骨折部位及手術(shù)切口，并且不拘泥于胸外傳統(tǒng)的斜行切口，也可以采用沿骨折線的手術(shù)切口。雖然體位的變動會對測量的準(zhǔn)確性有一定影響，但是按照筆者的臨床經(jīng)驗，相比傳統(tǒng)定位法，優(yōu)勢仍很明顯，預(yù)設(shè)切口準(zhǔn)確率更高，同時能夠縮短手術(shù)時間及減小手術(shù)切口長度，特別是前后胸壁肋骨較平坦時，測量易操作，優(yōu)勢更明顯。目前臨床上關(guān)于肋骨骨折的手術(shù)切口定位方法暫無統(tǒng)一意見，仍待臨床的進一步研究。

綜上所述，針對臨床常見的多發(fā)肋骨骨折、斷端錯位明顯或合并頑固性疼痛的患者，在明確診斷后，應(yīng)及早行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，而CT下測量定位可以使得手術(shù)傷口更小、手術(shù)時間更短，符合患者快速康復(fù)理念，具有一定的臨床意義。

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