王 琴，熊玉華

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科； 2.南昌市第十醫(yī)院院辦，南昌 330006)

食管癌患者一般處于高分解代謝紊亂狀態(tài)，常伴有低蛋白血癥，一般需要營養(yǎng)支持治療[1]。針對食管癌的首選治療方法為手術(shù)治療[2]，手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)帶來的嚴(yán)重創(chuàng)傷和應(yīng)激，進(jìn)一步加劇患者的營養(yǎng)障礙，增加了手術(shù)風(fēng)險，且術(shù)后不能及時地通過消化道補(bǔ)充營養(yǎng)。故術(shù)后的早期腸內(nèi)營養(yǎng)是提高患者預(yù)后的有效方法[3-4]。相比完全胃腸外營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在對腸黏膜細(xì)胞完整性的保持，黏膜屏障的維護(hù)作用及減少腸源性感染等的術(shù)后并發(fā)癥有較好的療效[5]。因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是使僧帽狀漿肌瓣吻合術(shù)后食管癌患者順利度過圍術(shù)期，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要措施[6]。本研究對49例行僧帽狀漿肌瓣吻合術(shù)的食管癌患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，旨在為該類患者的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年2月接受僧帽狀漿肌瓣吻合術(shù)的食管癌患者97例。按住院號的單雙號分為觀察組(n=49)和對照組(n=48)。觀察組：男37例，女12例；年齡42～76歲，平均(61.7±5.2)歲；胸上段食管癌4例，中段33例，下段12例；TNM分期：Ⅰ 期2例，Ⅱa期18例，Ⅱb期17例，Ⅲ期12例。對照組：男35例，女13例；年齡43～75歲，平均(61.5±5.0)歲；胸上段食管癌5例，中段33例，下段12例；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱa期19例，Ⅱb期16例，Ⅲ期12例。2組患者的基線特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者入組前均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 營養(yǎng)干預(yù)方法

觀察組在術(shù)后6 h開始行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，即經(jīng)營養(yǎng)管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑，維持1周；對照組術(shù)后回病房即行完全胃腸外營養(yǎng)，即經(jīng)靜脈輸注各種基礎(chǔ)營養(yǎng)成分，維持1周。2組均于術(shù)后第8天經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，第10天改為半流質(zhì)飲食。

1.2.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)

觀察組術(shù)后6 h麻醉清醒后，即經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管滴注30 ℃等滲氯化鈉250 mL，營養(yǎng)泵以30 mL·h-1持續(xù)注入，觀察患者有無腹痛，腹脹等不適。術(shù)后第一天開始滴注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑(商品名：能全力，生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，批號：20170822、20180103，規(guī)格：500 mL,1 kcal·mL-1，1 kcal=4.184 kJ)；先以等滲、低速、少量開始，而后逐漸增加濃度、速度和劑量至目標(biāo)熱卡。一般術(shù)后第1天用量約占總量的1/3，第2～3天約占2/3，第4天給予全量，維持1周。滴注營養(yǎng)持續(xù)用營養(yǎng)泵控制速度，從50～70 mL·h-1滴速起，隨著患者適應(yīng)及耐受程度，可逐漸加大劑量，最高可達(dá) 1500～2000 mL·d-1。每天輸注時間在12～16 h，應(yīng)減少夜間輸注時間。輸注過程中，保持營養(yǎng)液的溫度在35～37 ℃。床頭抬高30°，預(yù)防反流誤吸。按照100～150 kJ·kg-1·d-1計算用量，不足的常規(guī)靜脈輸液補(bǔ)充。

1.2.2 完全胃腸外營養(yǎng)

對照組患者術(shù)后回病房經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管給予完全胃腸外營養(yǎng)，輸注中長鏈脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量元素等。總熱量按100～150 kJ·kg-1·d-1計算，糖脂比為2:1，確保水、電解質(zhì)酸堿平衡，維持1周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較肛門首次排氣時間，術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、胸腹腔感染、呼吸系統(tǒng)感染)；相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白、血紅蛋白等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組肛門首次排氣時間比較

2組肛門首次排氣時間分布見表1。觀察組肛門首次排氣時間短于對照組[(52.3±12.7)h比(77.2±14.0)h，P<0.05]。

表1 2組肛門首次排氣時間分布 例

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

*P<0.05與對照組比較。

2.3 2組白蛋白及血紅蛋白水平比較

觀察組白蛋白及血紅蛋白水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組白蛋白及血紅蛋白水平比較 ±s，ρ/(g·mL-1)

*P<0.05與對照組比較。

3 討論

食管癌患者術(shù)前因吞咽困難和腫瘤消耗造成營養(yǎng)不良。且術(shù)時較長，創(chuàng)傷大，手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激及高分解代謝等進(jìn)一步加劇營養(yǎng)障礙，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重影響術(shù)后的康復(fù)[7-8]。因此食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持治療具有重要意義。但近年研究表明，長時間禁食和使用完全胃腸外營養(yǎng)易出現(xiàn)腸黏膜萎縮，通透性增加，屏障功能下降，引起腸源性感染，嚴(yán)重時引起敗血癥，多器官功能衰竭等并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，可以增加腸道血流，提供腸黏膜局部營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)胃腸激素分泌，從而保持腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，減少腸源性感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，對圍術(shù)期康復(fù)起到有效的推動作用[9-10]。

本研究觀察組胃腸功能恢復(fù)的平均時間低于對照組(P<0.05)。其機(jī)制為進(jìn)入腸道的營養(yǎng)液引起了胃腸道反應(yīng)，激活了腸道神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸，促進(jìn)胃腸道激素的釋放，加快了胃腸道蠕動，提供腸黏膜局部營養(yǎng)物質(zhì)。本研究觀察組患者均可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，其中4例患者出現(xiàn)腹脹，腹瀉，惡心等癥狀，調(diào)整營養(yǎng)液的濃度、速度、總量及溫度逐步緩解。提示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動，是一種安全、可行的營養(yǎng)方案。

本研究觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)?？梢酝茰y與術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)保護(hù)腸黏膜屏障，減輕術(shù)后內(nèi)毒素水平有關(guān)。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅符合生理需求，還能避免高濃度輸液通過中心靜脈置管導(dǎo)致靜脈炎、敗血癥等風(fēng)險。術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生主要與吻合技術(shù)和吻合口血運有關(guān)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)通過刺激腸道、肝等重要器官，使消化系統(tǒng)的血流量增加，減少胃腸道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，從而降低吻合口瘺發(fā)生率[11]。本研究觀察組出現(xiàn)1例吻合口瘺，1例胸腹腔感染，2例肺不張，可能與患者沒有主動咳嗽有關(guān)，經(jīng)過1周積極治療康復(fù)出院。

白蛋白常用來反映機(jī)體的長期營養(yǎng)狀態(tài)，觀察組白蛋白及血紅蛋白均明顯高于對照組。本研究中早期腸內(nèi)營養(yǎng)的食管癌患者血紅蛋白及白蛋白水平均有明顯提高(P<0.05)，營養(yǎng)狀態(tài)得到明顯改善，其原因可能與早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)有關(guān)。

總之，對僧帽狀漿肌瓣吻合術(shù)的食管癌患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯調(diào)節(jié)胃腸功能，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是一種安全、有效、方便的治療方案。