劉昱昕，劉?；?，賀紅蕾，肖 潔，甘紅麗

(井岡山大學附屬醫(yī)院普外科，江西 吉安 343000)

結(jié)直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤。隨著生活方式及膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，其發(fā)病率和病死率均處于上升趨勢[1]。術(shù)后多數(shù)結(jié)直腸癌患者其治療間歇期常在家中，獲得持續(xù)衛(wèi)生保健服務關(guān)系到患者的生存質(zhì)量水平，而缺乏規(guī)范的延續(xù)護理方案，會在一定程度上阻礙延續(xù)護理的服務質(zhì)量。奧馬哈系統(tǒng)是美國奧馬哈家訪協(xié)會研發(fā)的標準化護理語言體系，由問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)組成，應用于延續(xù)護理等領(lǐng)域[2]。本研究在基于奧馬哈分類系統(tǒng)構(gòu)建并實施結(jié)直腸癌患者術(shù)后的延續(xù)護理方案，將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：1)經(jīng)臨床和病理學診斷為結(jié)直腸癌的患者；2)已實施手術(shù)+放療或化療綜合治療者；3)年齡>18周歲；4)意識清楚，無失語及嚴重智力障礙，能夠讀寫且知情同意者；5)無其他嚴重疾病者(如腦血管意外、心肌梗死、急慢性心衰等)；6)資料完整，并按要求完成隨訪。

排除標準：1)研究期間死亡病例；2)患者及家屬不同意此項研究者；3)伴有其他嚴重軀體疾病及精神疾病者；4)住院時間小于1周的病例；5)未完成全部護理干預和數(shù)據(jù)收集且不配合者；6)非原發(fā)性結(jié)直腸癌或有肝脾等遠處轉(zhuǎn)移者。

1.2 對象與分組

采用方便抽樣法，選擇2015年2月至2016年12月在井岡山大學附屬醫(yī)院普外科接受結(jié)直腸癌手術(shù)的患者為研究對象。其中以2015年2—12月收治的35例患者為對照組，男18例，女17例；年齡(61.63±13.7)歲；文化程度：小學及以下11例、初中12例、高中6例，大專及以上6例；職業(yè)：在崗23例，無業(yè)12例；月收入：<2000元5例，2000～3000元18例，>3000元12例；付費方式：自費10例，醫(yī)保25例。2016年1—12月收治的35例患者為觀察組，男23例，女12例；年齡(60.54±11.30)歲；文化程度：小學及以下10例、初中13例、高中7例，大專及以上5例；職業(yè)：在崗21例，無業(yè)14例；月收入：<2000元4例，2000～3000元17例，>3000元14例；付費方式：自費8例，醫(yī)保27例。2組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、月收入、付費方式等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 護理方法

對照組采用傳統(tǒng)的出院健康教育和隨訪，包括出院前1 d進行出院健康宣教，出院后1個月進行電話、門診隨訪。觀察組實施課題組前期構(gòu)建的以奧馬哈系統(tǒng)為框架的結(jié)直腸癌術(shù)后患者延續(xù)護理方案。

1.3.1 延續(xù)護理小組成立

成員包括護士長2名、傷口造口小組成員2名、社區(qū)衛(wèi)生服務科科員1名、腫瘤?？漆t(yī)師2名、康復科醫(yī)師1名，均為本科及以上學歷，中級及以上職稱。明確小組成員分工，實施前均進行了奧馬哈系統(tǒng)知識及延續(xù)護理實施流程的培訓。

1.3.2 延續(xù)護理方案實施

1)實施時間：患者出院前3 d，出院后2周，出院后1、3、6個月5個時間點。2)實施內(nèi)容：小組成員在建立患者隨訪檔案后，通過電話隨訪、面對面訪視的方法，評估患者現(xiàn)存(潛在、健康促進)的護理問題，確定干預目標，討論制定干預措施并及時記錄和分析，詳見表1。3)質(zhì)量控制：定期召開小組會議，及時反饋隨訪結(jié)果，根據(jù)護理結(jié)局評分變化修訂干預方案。

1.4 評價工具

1.4.1 大腸癌生活質(zhì)量量表(QLICP-CR)

QLICP-CR由Xu等[3]研究團隊研制，由32個條目的共性模塊和14個條目的大腸癌特異模塊(SPD)構(gòu)成，每個條目均設(shè)置為5級評分，得分越高,說明生活質(zhì)量越好。本量表具有較好的信效度，可作為我國大腸癌患者生命質(zhì)量的測量工具[4]。

1.4.2 自理能力測定量表(ESCA)中文版

ESCA具有良好的信效度。包括43個條目，分為4個維度，即自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平。得分越高，說明自護能力越強[5]。

1.4.3 延續(xù)護理評估

本課題組前期以奧馬哈分類系統(tǒng)為理論框架，結(jié)合國內(nèi)外文獻分析、臨床資料分析、焦點小組訪談、專家咨詢自行設(shè)計的,包括問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)3部分，具有良好的信效度，可作為結(jié)直腸癌術(shù)后患者延續(xù)護理評估工具[6-7]。延續(xù)護理小組成員于觀察組患者出院前3 d起對其進行評估并進行持續(xù)干預,記錄出院前≥30%患者共同問題的發(fā)生率，并對其護理結(jié)局采用奧馬哈系統(tǒng)認知、行為和狀況評分(KBS)進行評價[8]，“K”代表認知，1=缺乏認知；2=少許認知；3=基本認知；4=足夠認知；5=充分認知。“B”代表行為，1=不恰當；2=甚少恰當；3=間有恰當；4=通常恰當；5=一貫恰當?！癝”代表狀況，1=極嚴重的癥狀/體征；2=嚴重的癥狀/體征；3=一般的癥狀/體征；4=輕微的癥狀/體征；5=無癥狀/體征。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料應用t檢驗和重復測量方差分析進行比較；計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確概率法進行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組生活質(zhì)量得分比較

出院前3 d，2組生活質(zhì)量各維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后1個月，觀察組軀體、心理、結(jié)直腸癌特異模塊得分高于對照組(P<0.05)；出院后3、6個月觀察組生活質(zhì)量各維度得分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組生活質(zhì)量得分比較 ±s，分

2.2 2組自理能力得分比較

出院前3 d，2組自理能力各維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后2周，觀察組自護責任感高于對照組(P<0.05)；出院后1個月除自我護理技能，其他各維度得分均高于對照組(P<0.05)；出院后3、6個月，觀察組自理能力各項得分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組自理能力得分比較 ±s，分

2.3 觀察組不同階段護理問題和護理結(jié)局變化

觀察組除環(huán)境領(lǐng)域中的收入問題和生理領(lǐng)域的消化-水合問題外，出院后6個月各護理問題發(fā)生率均低于出院前3 d(P<0.05)；各護理問題的KBS得分在出院后均有持續(xù)改善(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組不同階段護理問題和護理結(jié)局變化(KBS評分)比較 n=35，±s，分

*P<0.05、#P<0.05與出院前3 d比較；△P<0.05與出院后2周比較；◇P<0.05與出院后1個月比較；☆與出院后3個月比較；◎各觀察時間點之間的比較。-:無數(shù)據(jù)。

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌術(shù)后患者延續(xù)護理評估表的有效性

3.1.1 提高結(jié)直腸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量

有文獻[9-11]顯示，結(jié)直腸癌患者術(shù)后引發(fā)的各種并發(fā)癥，輔以放、化治療帶來的多種毒副反應，使其承受來自軀體、心理、精神和社會等方面的壓力，嚴重損害患者生存質(zhì)量，需要醫(yī)務人員提供持續(xù)衛(wèi)生保健服務關(guān)系以提升患者生存質(zhì)量水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的延續(xù)護理方案，從環(huán)境、生理、心理、健康相關(guān)行為4個方面系統(tǒng)的評估了引起結(jié)直腸癌生活質(zhì)量降低的各種護理問題，采用健康教育、治療、程序、監(jiān)測、個案管理4個形式實施個體化延續(xù)護理管理，通過不同階段動態(tài)評估患者護理結(jié)局，把控患者出院后健康管理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者健康，從面提高患者生活質(zhì)量。

3.1.2 提高結(jié)直腸癌術(shù)后患者自理能力

Harley等[12]提出癌癥出院患者需要在評價其需要的情況下提高自理能力，以提升生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的自理能力明顯高于對照組(P<0.05)，說明實施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理方案可有效地應對疾病帶來的各種問題。課題組于出院前3 d評估患者現(xiàn)存的、潛在的、健康促進的護理問題，采用個體化指導的形式為患者提供全面的自理知識和管理，幫助患者建立與疾病抗爭的信心?；颊叻导液螅n題組在不同階段采用多種隨訪形式，追蹤患者護理問題解決情況，督促患者及家屬提升自我管理行為。

3.2 奧馬哈系統(tǒng)對結(jié)直腸癌術(shù)后患者護理評估的指引性

奧馬哈系統(tǒng)強調(diào)以服務對象為中心的整體護理，可指導護士全面評估、準確診斷患者健康問題，實施針對性護理干預措施，適用于延續(xù)護理工作[13]。本研究結(jié)果顯示，不同階段患者護理問題發(fā)生率不同，出院前3 d超過50%護理問題依次是皮膚、自我照顧、心理健康、健康照顧督導、心理健康、排泄功能及營養(yǎng)，與徐娜等[14]研究結(jié)果一致。故結(jié)直腸癌術(shù)后患者出院前由于形象、飲食改變、對護理人員依賴等原因普遍存在以上問題,提示護理人員在患者出院前需做好延續(xù)護理計劃以滿足患者的要求。出院后6個月各護理問題發(fā)生率(除收入、消化-水合功能)均顯著性降低。收入問題提示患者在術(shù)后仍要面臨化/放療治療,需要支付下階段的放化療費用，有造口患者還需支付更換造口袋費用，都給患者造成一定的經(jīng)濟負擔和困擾，這些非護理干預能解決的，可為特殊病種醫(yī)保政策制定提供參考依據(jù)。同時，消化-水合功能未明顯改善，說明腸道結(jié)構(gòu)的改變可長期影響患者的消化功能，這與陳飛等[15]研究結(jié)果一致。心理健康問題發(fā)生率雖比出院前3 d下降，但仍為出院后6個月主要存在的問題，提示醫(yī)務人員應重視患者在康復過程中存在的心理狀態(tài)波動,要求隨訪人員中增加心理咨詢師或注重培訓相關(guān)心理護理技能。本研究結(jié)果顯示，觀察組主要護理問題的KBS評分有持續(xù)改善，提示實施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理對患者護理結(jié)局的變化有積極作用，KBS的量化評價利于指導隨訪人員調(diào)整干預計劃。故本研究設(shè)計的“延伸護理表”可有效、動態(tài)地評估患者不同階段的護理問題，為下一步護理干預提供依據(jù)。