劉書(shū)宏，梁塵格，向毅，魏芳，巫貴成

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）作為一種嗜肝病毒，其感染容易造成慢性肝細(xì)胞損傷，并成為引起肝硬化和原發(fā)性肝癌（PLC）的重要病因。相當(dāng)數(shù)量的乙型肝炎相關(guān)性肝癌患者伴有HBV活躍復(fù)制[1，2]。對(duì)乙型肝炎相關(guān)性肝癌患者采用合理的抗病毒治療有助于保護(hù)肝功能，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[3]。本研究對(duì)比分析了應(yīng)用拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯(ADV)、替比夫定(LdT)和恩替卡韋（ETV）治療原發(fā)性肝癌患者效益-成本情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年9月～2017年2月我科收治的乙型肝炎相關(guān)性原發(fā)性肝癌患者144例，符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)血清AFP檢測(cè)和彩色多普勒超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷，KPS評(píng)分≥60分，血清HBsAg和/或HBVDNA陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙和腎功能障礙，合并柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒感染，合并甲型、丙型、戊型病毒性肝炎，合并藥物性肝損傷、酒精性肝病、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C、D四組，每組36例。四組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 四組一般資料（n，±s）比較

表1 四組一般資料（n，±s）比較

例數(shù) 男/女年齡（歲） HBeAg陽(yáng)性（%） HBVDNA（lg copies/ml）A組 36 28/8 55.2±5.3 8（22.2） 4.2±1.3 B 組 36 29/7 54.9±6.1 9（25.0） 4.1±1.0 C 組 36 26/10 53.9±5.8 8（22.2） 4.3±1.2 D組 36 28/8 54.6±6.2 10（27.8） 3.9±1.1

1.2 治療方法 四組患者均接受TACE治療。然后，給予A組ETV（海南中和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100064）0.5mg口服，給予B組LAM（安徽貝克生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103618）0.1g口服，給予C組ADV（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080034）10mg口服，給予D組LdT（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070028）600mg口服，均為1次/d，長(zhǎng)期服用。觀察48 w。

1.3 成本-效益分析 總成本包括藥物費(fèi)用、化驗(yàn)和檢查費(fèi)用、治療和護(hù)理費(fèi)用。藥價(jià)按2017年1月藥價(jià)計(jì)算，恩替卡韋為9.5元/片，48周藥費(fèi)為3192元；拉米夫定為9.6元/片，48周藥費(fèi)為為3226元；阿德福韋酯為9元/片，48周藥費(fèi)為3024元；替比夫定為16.9元/片，48周藥費(fèi)為5678元。成本-效益計(jì)算：先計(jì)算所有參加試驗(yàn)患者48周總成本費(fèi)用（CT），CT=∑CTi/總?cè)藬?shù)（i=1～144），再分別計(jì)算各患者用藥費(fèi)用成本（Cm），Cm=∑Cmj/各組人數(shù)（j=1～36），最后計(jì)算相對(duì)成本-效益，計(jì)算公式為：相對(duì)成本-效益=（36/組內(nèi)某效應(yīng)陽(yáng)性人數(shù)）×（Cm/CT）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料的組間差異采用x2檢驗(yàn)，采用Cochran Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 療效與成本-效益分析 A組和B組血清ALT復(fù)常率均顯著高于C組和D組（P＜0.05）；A組和B組血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率均顯著高于C組和D組（P＜0.05，表2）；經(jīng)Cochran Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)，A到D組兩類(lèi)成本-效益呈線(xiàn)性上升趨勢(shì)（P＜0.05，圖 1）。

表2 四組血清ALT復(fù)常和HBV DNA陰轉(zhuǎn)（%）情況及其成本-效益分析

圖1 四組成本-效益趨勢(shì)經(jīng)Cochran Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)，*P＜0.05

3 討論

PLC是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占全世界總患病率的50%左右[5]。由于原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，且發(fā)展迅速，患者確診時(shí)往往已經(jīng)處于中晚期，不適合外科手術(shù)治療。HBV感染是肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]。HBV屬于一種嗜肝病毒，通過(guò)與體細(xì)胞染色體整合，導(dǎo)致肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化[7，8]。

抗病毒治療被認(rèn)為是延長(zhǎng)HBV相關(guān)性PLC患者的有效方法之一。目前，常用的核苷（酸）類(lèi)藥物有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋等。本研究結(jié)果顯示，A組和B組ALT復(fù)常率和HBV DNA轉(zhuǎn)陰率均顯著高于C組和D組，表明恩替卡韋和拉米夫定治療可以抑制病毒復(fù)制。

恩替卡韋是目前抗病毒能力最強(qiáng)的核苷酸類(lèi)藥物。拉米夫定是最早應(yīng)用于抗HBV的藥物。阿德福韋酯抑制HBV DNA復(fù)制作用較弱，臨床上常與替比夫定聯(lián)用。替比夫定可特異性地抑制HBV DNA聚合酶。本研究結(jié)果顯示，恩替卡韋和拉米夫定治療患者血清ALT復(fù)常和HBV DNA轉(zhuǎn)陰的成本-效益優(yōu)于阿德福韋酯或替比夫定。多數(shù)核苷類(lèi)藥物不良反應(yīng)少，患者均能良好耐受，僅部分患者會(huì)發(fā)生腹痛、腹瀉、頭痛、全身不適、疲乏等不適。在有限的病例研究中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于乙型肝炎相關(guān)性肝癌患者可優(yōu)先選擇恩替卡韋或拉米夫定治療。

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