石朋，王坤，沈俊春，盧文波

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。目前，臨床對PLC患者常采用介入下栓塞化療、消融、適形放療等治療，以控制腫瘤進展[2，3]。影像學在PLC患者治療后療效評估中有重要的作用[4]。相對于消融、適形放療等治療，肝動脈化療栓塞術（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）較為經(jīng)濟實惠且安全有效，可為肝癌患者贏得二次手術治療的機會。CT檢查是評價PLC患者療效的首選、無創(chuàng)隨訪方法。本文分析了92例PLC患者在經(jīng)TACE治療后行CT檢查對療效評估的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年10月～2016年12月我院行TACE治療的PLC患者92例，男性62例，女性30例；年齡 31～75歲，平均年齡（56.15±4.06）歲。經(jīng)組織穿刺病理學檢查或影像學檢查綜合診斷為PLC，并符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌診斷標準[5]。納入患者肝內(nèi)腫瘤均為單發(fā)病灶，其中結節(jié)型19例，腫塊型73例。排除存在腎、肺、腦、心等臟器嚴重疾病者。

1.2 腹部CT檢查 使用西門子雙源Sensation 64排螺旋CT。采取仰臥位，掃描范圍為膈頂至臍下緣連續(xù)掃描。先行常規(guī) CT掃描，平掃設置參數(shù)：管電壓120 kv，管電流210 mA，螺距為1.15 mm，層厚為5 mm，機架轉速0.5 s/r。增強掃描：高壓注射器靜脈注射造影劑碘海醇，流速設定為3～5 ml/s，采用對比劑示蹤掃描技術進行增強掃描，在造影劑注射延遲10 s后開始掃描，3期延遲時間為動脈期延遲20～30 s、門靜脈期延遲45～50 s、延遲期延遲120～180 s。在掃描完成后，將CT平掃和增強圖像進行肺窗、縱膈窗和骨窗重建，重建層厚1 mm，在計算機后臺對掃描圖像進行后處理。在TACE術后28 d復查，檢查方法與術前檢查相同。

1.3 TACE治療方法 采用Seldinger技術穿刺，注射絲裂霉素10 mg、5-Fu 1000 mg、羥基喜樹堿10 mg和超液碘化油15 ml。在操作過程中，針對存在肝動脈-門靜脈瘺或肝動脈-肝靜脈瘺患者，先使用1～2 mm明膠海綿顆粒進行瘺管封堵，再注入碘化油與藥物混懸液栓塞。

1.4 療效評價 根據(jù)Minami Y[6]報道的方法，對介入手術后碘油沉積情況進行分類，將術后碘油沉積分為4型：①Ⅰ型（完全型）：碘油基本沉積于整個腫瘤，且邊緣完整；②Ⅱ型（缺損型）：腫瘤內(nèi)碘油沉積不完整，且存在明顯的缺損區(qū)域；③Ⅲ型（簇集型）：碘油在腫瘤內(nèi)呈簇狀沉積；④Ⅳ型（稀少型）：腫瘤內(nèi)碘油沉積較少。以世界衛(wèi)生組織（WHO）對實性腫瘤近期療效評價標準為依據(jù)[7]，進行療效評價：①完全緩解（CR）：Ⅰ型碘油沉積，腫瘤消失或縮小75%以上，未出現(xiàn)新生腫瘤血管及病灶，效果維持＞28天；②部分緩解（PR）：Ⅱ型碘油沉積，腫瘤縮小25%～74%，腫瘤內(nèi)強化區(qū)域≤25%，效果維持＞28天；③穩(wěn)定或暫時無變化（NC）：Ⅲ型碘油沉積，腫瘤縮小＜24%，腫瘤內(nèi)強化區(qū)域≥25%，效果維持＞28天；④進展（PD）：Ⅳ型碘油沉積，腫塊面積增大或發(fā)生新生病灶，碘油沉積范圍≤10%?？傆行剩?）=CR+PR+NC例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率描述，采用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩型PLC患者TACE治療后CT掃描分析 在73例腫塊型PLC患者TACE術后28 d復檢發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型碘油沉積（圖1）者22例（30.1%），增強掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤未見強化。Ⅱ型碘油沉積者40例（54.7%），增強掃描中強化區(qū)域較小（圖2）。Ⅲ型碘油沉積者8例（10.9%），增強掃描中強化區(qū)域較廣，腫瘤供血較豐富（圖3）。Ⅳ型碘油沉積者3例（4.1%，表1），增強掃描中強化區(qū)域廣，腫瘤供血豐富（圖4）；在19例結節(jié)型PLC患者中，Ⅰ型碘油沉積者14例（73.6%）（圖5）。Ⅱ型碘油沉積者4例（21.0%）（圖6），Ⅲ型碘油沉積（圖7）者1例（5.2%），其中 4例Ⅱ型碘油沉積患者進行了第二次TACE治療，4例患者均轉為Ⅰ型碘油沉積者。

表1 兩型PLC患者TACE治療后CT復查碘油沉積情況[n(%)]

圖1 腹部CT表現(xiàn) 男性39歲PLC患者，肝左葉腫塊，在TACE治療后28 d復查CT，顯示腫瘤部位呈Ⅰ型碘油沉積

圖2 腹部CT表現(xiàn) 男性43歲PLC患者，肝右葉腫塊，在TACE治療后28 d復查CT，顯示腫瘤部位呈Ⅱ型碘油沉積

圖3 腹部CT表現(xiàn) 女性46歲PLC患者，肝右葉腫塊，在TACE治療后28 d復查CT，顯示腫瘤部位呈Ⅲ型碘油沉積（箭頭所示）

圖4 腹部CT表現(xiàn) 男性49歲PLC患者，肝右葉腫塊，在TACE治療后28 d復查CT，顯示腫瘤部位呈Ⅳ型碘油沉積

圖5 腹部CT表現(xiàn) 男性51歲PLC患者，肝右葉結節(jié)顯示腫瘤部位呈Ⅰ型碘油沉積（箭頭所示）

圖6 腹部CT表現(xiàn) 男性64歲PLC患者，肝左葉結節(jié)顯示腫瘤部位呈Ⅱ型碘油沉積

圖7 腹部CT表現(xiàn) 男性67歲PLC患者，肝右葉結節(jié)顯示腫瘤部位呈Ⅲ型碘油沉積

2.2 兩型PLC患者TACE治療后療效比較 兩組患者治療后總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩型療效[n(%)]比較

3 討論

TACE是目前臨床治療中晚期PLC患者的首選方法，其主要的手術優(yōu)勢是能有效地改變腫瘤病灶的血液循環(huán)及內(nèi)環(huán)境，對患者后續(xù)治療打下一個良好的基礎。在TACE治療的主要作用機制中，碘油及化療藥物是治療的關鍵[7-10]。碘油灌注至肝動脈，對于病灶血供具有阻斷作用，病灶血供下降可抑制癌細胞的分化水平，其中碘油混合了絲裂霉素、羥基喜樹堿等藥物，通過藥理機制直接殺死病灶內(nèi)的癌細胞，可以達到縮小瘤體及控制患者病情進展的治療目的[11-14]。但據(jù)白琛[15]研究報道，由于PLC患者腫瘤大小有所差異，可能受腫瘤生物學特征、肝功能情況等因素的影響，TACE難以一次性完全清除所有的癌細胞，仍然需進行2次或多次治療。

CT是目前臨床上常用的影像學檢查手段之一，其空間分辯率高，對分辯人體不同密度的組織、器官具有較高的特異性，在連續(xù)、薄層掃描后不易出現(xiàn)漏掃現(xiàn)象[16-18]。諸多文獻[19-22]報道稱，多層螺旋CT運用在肝臟灌注成像上，能動態(tài)記錄觀察患者肝臟的強化過程，對獲得的參數(shù)進行圖像重建和偽彩色處理后，能取得患者血流灌注圖、血容積圖等灌注評價指標。我們認為，運用CT檢查評估PLC患者TACE治療后的臨床療效同樣效果好。在本研究中，PLC患者主要有腫塊型和結節(jié)型兩種，在碘油沉積分型中，腫塊型患者Ⅰ型碘油沉積者有22例，而較為常見的為Ⅱ型，其中Ⅰ型碘油沉積者由于其腫塊邊緣完整且沉積好，近期療效較好。另一方面，在結節(jié)型PLC患者，Ⅰ型碘油沉積者較為多見，未出現(xiàn)Ⅳ型沉積患者，值得注意的是在Ⅱ型碘油沉積者，由于治療效果較差，需再次行TACE治療，才能轉變?yōu)棰裥偷庥统练e，與有關研究[23]相一致。研究認為，肝癌在栓塞后碘油沉積量與腫瘤壞死存在正相關性，碘油沉積量多且均勻，則TACE后患者腫瘤區(qū)域壞死就徹底。反之，碘油沉積少，TACE后腫瘤存活多，需要多次治療。此外，在本組研究中我們發(fā)現(xiàn)，無論是結節(jié)型PLC還是腫塊型PLC，TACE治療的總療效并未出現(xiàn)明顯差異，表明PLC患者接受TACE治療是及時有效的，從首次進行CT掃描至TACE術后28天復查，通過CT平掃對比治療前后碘油形態(tài)學改變，可以分析患者術后腫瘤組織學變化，而三期增強掃描圖像可以為進一步明確殘余腫瘤的活性，以此評估治療療效，對臨床指導進一步治療具有重要意義[24-30]。

PLC患者在TACE術后進行CT復查，再次觀察治療后腫瘤血管的變化，能觀察側枝血管的起源和走向，而增強掃描可以進一步明確腫瘤血供的變化，從而判斷殘余腫瘤活性。肝癌組織明顯碘油沉積區(qū)無血流灌注，表示栓塞效果良好，非碘油沉積區(qū)或沉積稀疏區(qū)存在不同程度的血流灌注，表明栓塞效果較差，需進行再次治療，通過碘油形態(tài)，能指導臨床對患者的進一步治療。CT檢查能有效評估PLC患者TACE治療后的臨床療效，為臨床制定相關治療方案提供確切的影像學資料。

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