倪猛，張海洋

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化患者常見的一種并發(fā)癥[1-3]。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在失代償期肝硬化患者，有近一半伴有食管胃底靜脈曲張，而發(fā)生破裂出血者約占30%左右，具有發(fā)病突然、出血量大、止血難度大、病死率高等特點(diǎn)[4]。目前，內(nèi)鏡下止血治療是臨床上最常應(yīng)用的一種方法[5，6]，主要有內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織膠注射等，但是內(nèi)鏡下治療不能有效地解決患者靜脈曲張?jiān)俪鲅獑栴}。本文探討了在內(nèi)鏡下治療聯(lián)合相關(guān)藥物治療對乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB患者臨床療效以及導(dǎo)致患者發(fā)生再出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月～2016年2月我科收治的乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB患者120例，男性72例，女性48例；年齡36～75歲，平均年齡（52.37±8.47）歲。符合2010年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在食管和胃底靜脈曲張破裂出血。按照我國關(guān)于對食管胃靜脈曲張分級方法：1型為連續(xù)的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2～5 cm；2型食管胃底靜脈沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起；3型食管胃底靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸。本組1型33例，2型51例，1型/2型36例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時伴有心、肺、腎、血液系統(tǒng)等疾病，或是合并嚴(yán)重的感染未控制；②伴有原發(fā)性精神障礙或癡呆，不能配合完成認(rèn)知功能評估；③合并胃癌或食管癌。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予患者生長抑素（青島國大生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043836）250μg·h-1靜脈滴注，并予以補(bǔ)液和輸血，待患者基本生命體征穩(wěn)定后予以內(nèi)鏡治療。具體如下：針對食管靜脈曲張破裂出血，采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）聯(lián)合內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化劑注射術(shù)（EIS）治療。在行EVL時，使用六連發(fā)靜脈套扎器（愛爾蘭COOK公司），從齒狀線開始螺旋自下向上沿靜脈縱行逐條套扎，將曲張的靜脈和周圍食管粘膜吸引至透明帽內(nèi)，采用橡膠圈結(jié)扎透明帽內(nèi)的血管。在行EIS時，應(yīng)用聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司）10ml，針對胃底靜脈曲張破裂出血患者，采用組織黏膠內(nèi)鏡下注射（三明治夾心法）聯(lián)合EIS治療，即先在靜脈內(nèi)注射碘化油（上海旭東海普藥業(yè)有限公司）約1.5ml，再注射組織黏膠，在每立方體積曲張靜脈注射組織黏膠1ml，最后推入碘化油1ml，將注射針退至血管外，觀察注射部位，確定無活動性出血。將胃鏡和注射針拔除。術(shù)后，給予心得安（陜西永壽制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61020344）10mg口服，3次/d，長期維持治療，使基礎(chǔ)心率保持在55～60次/min。1個月后復(fù)查胃鏡。對靜脈曲張未消失者，則行第二次EVL聯(lián)合EIS和（或）三明治夾心法聯(lián)合EIS治療。之后，每隔3個月復(fù)查胃鏡，連續(xù)2次檢查無異常情況發(fā)生，則改為6～12個月復(fù)查胃鏡，隨訪1年。

1.3 療效判定[8]止血成功：術(shù)后3天內(nèi)無活動性出血，糞便變黃；再出血：活動性出血治療后停止3天后再次出現(xiàn)嘔血和（或）便血；靜脈曲張消失：內(nèi)鏡未見靜脈曲張；靜脈曲張復(fù)發(fā)：隨訪期間靜脈曲張消除后復(fù)查內(nèi)鏡再次出現(xiàn)靜脈曲張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析再出血的危險因素，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型EGVB患者臨床療效比較 本組手術(shù)止血成功率為100.0%。治療1月后觀察，EGVB 1型患者靜脈曲張消失率明顯高于2型或1型合并2型患者，靜脈曲張復(fù)發(fā)率顯著低于2型或1型合并2型患者（P＜0.05）；不同類型靜脈曲張患者治療后再出血率無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

2.2 再出血與未再出血患者相關(guān)因素比較 單因素分析顯示，再出血患者男性多（P＜0.05），年齡大（P＜0.05），門靜脈內(nèi)徑寬，Child-Pugh 評分高（P＜0.05），而血清白蛋白水平和血鈉濃度顯著降低（P＜0.05，表2）。

2.3 乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB患者治療后再出血多因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)門靜脈內(nèi)徑和Child-Pugh評分是影響乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB患者治療后再出血的危險因素，而血清白蛋白和血鈉濃度是發(fā)生再出血的保護(hù)因素（表3）。

表1 不同類型EGVB患者臨床療效（%）比較

表2 再出血與未再出血患者有關(guān)資料（%,±s）比較

表2 再出血與未再出血患者有關(guān)資料（%,±s）比較

再出血（n=35） 未再出血（n=85） t/x2 P男性 30（85.7） 42（49.4） x2=13.613 ＜0.001年齡(歲) 68.5±12.5 46.3±8.4 t=11.326 ＜0.001重度靜脈曲張 24（68.6） 60（70.6） x2=0.048 0.827腹水 15（42.9） 33（38.8） x2=0.168 0.682吸煙 12（34.3） 38（44.7） x2==1.108 0.293輸血量（ml） 332.6±86.5 310.2±84.6 t=1.305 0.095 Child-Pugh評分 10.3±2.1 7.4±1.3 t=9.243 ＜0.001白蛋白（g/L） 23.4±5.5 33.8±6.7 t=7.937 ＜0.001膽固醇（mmol/L） 3.2±1.0 3.2±1.2 t=0.387 0.700血氨（μmol/L） 76.9±16.4 72.6±12.9 t=1.491 0.138血糖（mmol/L） 5.8±1.5 5.4±1.2 t=1.630 0.106血小板計(jì)數(shù)（×109/L） 123.6±52.4 112.5±46.3 t=1.152 0.252血紅蛋白濃度（g/L） 81.5±23.6 83.5±26.5 t=0.373 0.710門靜脈內(nèi)徑（cm） 1.5±0.5 1.2±0.2 t=5.464 ＜0.001脾臟厚度（cm） 4.7±1.2 4.8±1.2 t=0.464 0.644血鈉（mmol/L） 124.6±31.7 137.4±36.3 t=2.590 0.011血鈣（mmol/L） 1.9±0.6 2.1±0.8 t=0.334 0.739

表3 影響EGVB患者治療后再出血的多因素分析

3 討論

內(nèi)鏡下套扎術(shù)是治療消化道出血常用的一種方法[9，10]，通過套扎出血血管達(dá)到止血的目的[11，12]，但是胃底靜脈較粗，套扎后套扎環(huán)易脫落，往往需要在相關(guān)藥物的配合下才能達(dá)到止血的效果。聚桂醇和組織黏膠是臨床上最為常用的硬化劑，注射到血管內(nèi)后能增大血管的接觸面積，延長接觸時間，并且具有安全、有效、快捷等優(yōu)點(diǎn)[13-15]。在內(nèi)鏡下治療后，往往需要配合藥物治療，如β受體阻滯劑，經(jīng)常常用的藥物為心得安，可以長期用藥，以維持降低門靜脈壓力，防治再出血。本研究采用內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療后止血成功率為100.0%，與李應(yīng)杰[16]等研究結(jié)果相似。治療后，EGVB 1型患者靜脈曲張消失率明顯高于2型或1/2型患者，靜脈曲張復(fù)發(fā)率顯著低于2型或1型/2型患者（P＜0.05），提示內(nèi)鏡聯(lián)合藥物對1型患者臨床治療效果最好。在本研究發(fā)現(xiàn)，EVL聯(lián)合EIS治療和（或）組織黏膠內(nèi)鏡下注射聯(lián)合EIS治療療效并不會因?yàn)殪o脈曲張分型不同而不同，且兩種治療方法均安全有效，先前報道[17-20]結(jié)果相似。

在治療了乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB后，還需要預(yù)防再次出血。本組治療后再出血發(fā)生率為39.2%，而引發(fā)患者再出血的危險因素與門靜脈內(nèi)徑和Child-Pugh評分有關(guān)。門靜脈內(nèi)徑導(dǎo)致患者發(fā)生再出血的原因可能與食管下段及胃底靜脈血流經(jīng)過胃冠狀動脈直接回流入門靜脈主干，因此門靜脈受到的影響最大，進(jìn)而導(dǎo)致門靜脈內(nèi)徑增寬，門靜脈壓力增高，靜脈曲張明顯，從而造成患者術(shù)后再次出血。Child-Pugh評分是臨床上用來評估肝硬化患者肝臟儲備功能的指標(biāo)，因此其能反映患者再出血情況，與有關(guān)研究結(jié)果相似。所以，針對乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB患者在行手術(shù)聯(lián)合藥物治療后可通過檢測門靜脈內(nèi)徑和評估Child-Pugh評分來判斷患者發(fā)生再出血的風(fēng)險。

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