王丹丹，張獻(xiàn)敏，焦軍霞，郅潤娜

（鞏義市人民醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 451200）

自2011年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確規(guī)定臨床藥師的主要職責(zé)之一是參與會診以來，臨床藥師參與會診的幾率越來越多，其中感染性疾病方面尤其是術(shù)后感染的會診占了很大比例[1]。術(shù)后感染是手術(shù)常見的并發(fā)癥，若得不到及時控制，不僅會影響患者的預(yù)后，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會增加死亡的風(fēng)險[2-3]。因此，針對術(shù)后感染的病例，臨床藥師會診時應(yīng)特別重視。在術(shù)后感染治療中抗菌藥物是首選，但由于目前細(xì)菌耐藥情況的加重導(dǎo)致治療難度較大，臨床藥師除應(yīng)具備扎實的藥學(xué)專業(yè)知識外，還應(yīng)有豐富的臨床經(jīng)驗，善于總結(jié)分析的能力，讓患者得到更好的治療。本研究回顧性分析2014年1月－2016年12月臨床藥師會診記錄，通過數(shù)據(jù)整理與分析，為術(shù)后感染患者的藥學(xué)會診治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部資料為本院2014年1月－2016年12月參與的117例外科術(shù)后感染患者的藥學(xué)會診記錄，排除結(jié)核感染、病毒感染及不明原因發(fā)熱病例。其中男63例，女54例，年齡9～83歲，平均年齡（46±5.6）歲，其中≤18歲7例，肝腎功能不全12例。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，查閱我院臨床藥師會診記錄單及電子病歷，對患者基本資料、會診目的、科室分布、主要感染部位、病原菌類別、藥師會診建議采納情況及患者的治療轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 會診目的

會診目的以協(xié)助選擇抗菌藥物為主，占35.04%；其次為特殊使用級抗菌藥物會診及藥敏結(jié)果的處理，所占比例分別為21.37%及16.24%。詳見表1。

2.3 會診科室分布

共涉及8個科室，骨科29例（24.79%）、產(chǎn)科17例（14.53%）、普外科16例（13.67%）、泌尿外科15例（12.82%）、神經(jīng)外科12例（10.26%）、婦科10例（8.55%）、SICU8例（6.84%）、燒傷科7例（5.98%）、耳鼻喉科3例（2.56%）。

2.4 感染部位分布

117例患者中，103例可明確感染部位，占88.03%。其中單一部位感染84例，占81.55%；多個部位感染19例，占18.45%。其中以切口感染、尿路感染、肺部感染、血液感染及腹腔感染為主，部分患者為混合感染，多部位感染者以原發(fā)感染部位計。詳見表2。

2.5 術(shù)后感染病原菌培養(yǎng)情況

會診病例中共送檢148例次，檢出病原菌95例次，檢出陽性率64.19%。其中，革蘭陽性菌39例（41.05%），革蘭陰性菌37例（38.95%），真菌10例（10.53%），混合菌9例（9.47%）。單一病原菌感染的86例中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果見表3。

表1 會診目的統(tǒng)計結(jié)果

表2 103例患者明確感染部位分布情況

表3 不同標(biāo)本病原菌的數(shù)量及構(gòu)成比

2.6 會診建議采納情況及患者預(yù)后

117例患者中，藥師建議被采納112例，采納率95.73%；其中全部被采納105例，占93.75%。105例患者感染轉(zhuǎn)歸情況見表4。

表4 105例患者感染轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

術(shù)后感染的患者病情較為復(fù)雜，治療難度大，對藥學(xué)會診的要求較高。臨床藥師參與會診時，首先應(yīng)明確會診的目的；其次應(yīng)熟悉患者的病情、手術(shù)部位、手術(shù)方式及手術(shù)并發(fā)癥、不同部位感染的特性、病原菌特性及抗菌藥物的合理應(yīng)用等。術(shù)后感染患者的藥學(xué)會診應(yīng)重視以下方面。

3.1 明確會診目的

對于術(shù)后感染的病例，藥師應(yīng)先明確會診目的，即調(diào)整治療方案、藥敏結(jié)果的處理或預(yù)防用藥的選擇等；其次，應(yīng)熟悉外科感染的特性、本院病原菌耐藥情況、抗菌藥物的應(yīng)用等，同時查閱患者病歷，初步了解患者一般情況（如性別、年齡、生命體征、肝腎功能等）、既往用藥史、不良反應(yīng)處置史、藥物過敏史、目前診斷、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥、目前病情、輔助檢查及藥物治療情況等。同時與主管醫(yī)師溝通，進(jìn)一步了解患者病情，以給出合理的會診建議。

3.2 感染部位與感染程度的判斷

根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或影像學(xué)結(jié)果等，首先應(yīng)判斷患者是否為感染，其次明確感染部位及嚴(yán)重程度對治療方案的制定至關(guān)重要。明確感染部位是有效抗感染治療的關(guān)鍵點，手術(shù)部位感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道[4]每年三千萬手術(shù)患者中有5%發(fā)生手術(shù)部位的感染，占術(shù)后感染部位的38%。我院外科切口感染的患者中由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者比例在增加，這類患者常有近期多種抗菌藥物應(yīng)用史，且感染程度較重，病程較長，對于這類患者經(jīng)驗性抗感染治療往往療效欠佳，常需要臨床藥師會診。重癥感染常是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要原因，常需會診，早期明確診斷和有效的治療能明顯降低患者的死亡率。

3.3 提高標(biāo)本送檢率，盡早查明病原菌

抗菌藥物的品種選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性[5]。我院外科術(shù)后感染患者中革蘭陽性菌的培養(yǎng)率最高，其中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的檢出率最高，均為13.95%。不同科室病原菌的種類有明顯的差異，其中泌尿外科、神經(jīng)外科、SICU的病原菌以革蘭陰性菌為主，其余科室革蘭陽性菌檢出率較高。如骨科術(shù)后感染的致病菌多來自皮膚表面，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌等革蘭陽性菌為主，常見革蘭陰性菌分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌[6-7]。臨床藥師會診時應(yīng)明確對于符合規(guī)范采集的血液、腦脊液等無菌體液培養(yǎng)的病原學(xué)陽性結(jié)果具有診斷價值，而對于呼吸道標(biāo)本、尿液、引流液等分離到的細(xì)菌不能作為感染的確診依據(jù)，需結(jié)合臨床判斷[8-10]。

3.4 抗感染方案的制定

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，多重耐藥（MDR）細(xì)菌感染已成為臨床治療的一個難題，廣泛耐藥及全耐藥細(xì)菌也在不斷增加，對于嚴(yán)重膿毒血癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染者，聯(lián)合用藥已成為耐藥菌治療的基本方法[11-12]。因此，臨床藥師應(yīng)不斷更新知識，了解當(dāng)?shù)啬退幘兓厔荩莆粘Ｒ娔退幘闹委煵呗?，以提高治療效率?/p>

3.5 重視隨診

臨床藥師提出會診建議后應(yīng)進(jìn)行追蹤評價，主要關(guān)注抗感染療效、藥物不良反應(yīng)、有無二重感染、抗感染療程、是否需要調(diào)整方案等。會診后的患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬锉O(jiān)護(hù)，如對于萬古霉素或氨基糖苷類靜脈滴注可產(chǎn)生耳毒性、腎毒性，應(yīng)定期監(jiān)測患者的腎功能、聽力變化；應(yīng)用氟喹諾酮類可引起QT間期延長，應(yīng)監(jiān)測心電圖。此外，臨床藥師應(yīng)定期總結(jié)分析所會診病例，積累臨床實踐經(jīng)驗，提高藥師會診工作水平。

4 結(jié)語

臨床藥師參與術(shù)后感染患者的會診，不僅發(fā)揮了藥師的專業(yè)特長，體現(xiàn)了臨床藥師工作的重要性，同時提升了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的綜合影響力。但我國臨床藥師依然存在實踐經(jīng)驗不足，醫(yī)學(xué)知識缺乏，綜合臨床思維結(jié)構(gòu)不完善等問題。因此臨床藥師需要不斷加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，及時總結(jié)藥物治療中的經(jīng)驗，更好地為臨床提供合理的給藥方案，保證藥物應(yīng)用的安全、合理、經(jīng)濟(jì)、可持續(xù)，提升臨床藥師自身的價值。

[1] 國家衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號.2011-03-01.

[2] 張磊.骨科手術(shù)切口感染的臨床特征分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(13):2687-2688.

[3] 陸惠根.張中偉.徐紅偉.骨外科手術(shù)切口醫(yī)院感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(8):1548-1549.

[4] Weigelt JA, Lipsky BA, Tabak YP, et al. Surgical site infections: Causative pathogens and associated outcomes.[J].Am J Infect Control,2010,38(2):112-120.

[5] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳,國家中醫(yī)藥管理局辦公室,解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

[6] 劉瑩,崔向麗,劉麗宏.骨科術(shù)后感染危險因素及抗感染治療方案探討[J].臨床藥物治療雜志,2015,13(2):53-58.

[7] 朱玉琴,王利平.骨科術(shù)后傷口感染病原菌和藥敏結(jié)果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,10(8):121-122.

[8] 尿路感染診斷與治療中國專家共識編寫組.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(4):241-244.

[9] Munoz–Price LS, Weinstein RA. Acinetobacter Infection[J]. N Engl J Med,2008,358(12):1271-1281．

[10] 陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(2):76-85.

[11] 黃勛,鄧子德,倪語星,等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志,2015,14(1):1-9.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(2014)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(1):9-15.