史創(chuàng)國(guó) 薛榮亮

近年來(lái)，隨著加速術(shù)后康復(fù)（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理論在臨床的推廣和應(yīng)用，如何在圍手術(shù)期降低傷害性應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的影響，維持重要器官功能，已經(jīng)成為臨床麻醉關(guān)注的重點(diǎn)。全麻時(shí)氣管插管可引起一系列強(qiáng)烈的應(yīng)激性反應(yīng)，血漿中兒茶酚胺分泌顯著增加，研究表明[1]，氣管插管后 1min，患者體內(nèi)的去甲腎上腺素和腎上腺素可升高至平時(shí)的2.4倍和2.3倍，引起血壓升高、心率加快、心律失常等心血管反應(yīng)，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。如何有效預(yù)防氣管插管導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)一直是不斷探索的問(wèn)題，但是目前對(duì)此問(wèn)題并沒(méi)有一個(gè)完善的解決方法。

右美托咪啶（Dexmedetomidine，DXM）是一種新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其主要作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、抑制手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)[2]，具有穩(wěn)定手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)等作用。本研究擬觀察國(guó)產(chǎn)右美托咪啶對(duì)全麻患者氣管插管期心血管應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料擇期在氣管插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者50例，男22例，女28例，年齡21～56歲，體重指數(shù)（BMI）18～24kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病等內(nèi)分泌疾病、心腦血管疾病、房室傳導(dǎo)阻滯、術(shù)前使用皮質(zhì)醇激素類藥物、精神病史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物、困難氣道及低血容量患者。隨機(jī)分為2組：對(duì)照組（生理鹽水組）和觀察組（右美托咪啶組），每組25例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前30min靜脈給予長(zhǎng)托寧0.5mg。入室后開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)HR、BP、ECG、SpO2、PETCO2。麻醉誘導(dǎo)前，對(duì)照組：等容量等速度的生理鹽水泵注10min；觀察組：右美托咪啶（生產(chǎn)批號(hào)：20110805，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）1μg/kg泵注10min。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射芬太尼 4～6μg/kg、依托咪酯 0.3mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg，氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量 8～10ml/kg，吸呼比 1∶2，通氣頻率 12次 /min，維持 PETCO235～45mmHg。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨。

1.3 觀察指標(biāo)①循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)：觀察并記錄兩組入室后（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后即刻（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。②血液學(xué)指標(biāo)：于T0、T2時(shí)刻抽取靜脈血檢測(cè)血糖水平（GLU）。術(shù)中血壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值的30%給予麻黃素5～10mg，心率低于50次/min給予阿托品0.5mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)結(jié)果采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP變化由表2可知，兩組患者入室時(shí)（T0）MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與T0比較，氣管插管前（T1）兩組患者的MAP均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）；氣管插管后（T2）對(duì)照組MAP明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與對(duì)照組比較，氣管插管前（T1）觀察組MAP降低程度明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。氣管插管后（T2）觀察組MAP無(wú)明顯升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn) MAP的變化（±s，mmHg）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn) MAP的變化（±s，mmHg）

注：組內(nèi)與 T0比較，①P<0.01，②P<0.05；與對(duì)照組比較，③P<0.01

組別 T 0 T 1 T 2對(duì)照組 9 4.3±5.6 7 2.4±9.4① 1 1 3.9±1 2.1①觀察組 9 5.3±6.6 9 0.1±9.3②③ 9 7.9±1 2.9③

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR的變化由表3可知，兩組患者入室時(shí)（T0）HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與T0比較，氣管插管前（T1）觀察組患者HR較入室時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；氣管插管后（T2）對(duì)照組HR明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與對(duì)照組比較氣管插管前（T1）、后（T2）觀察組HR變化幅度明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn) HR的變化（±s，次 /min）

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn) HR的變化（±s，次 /min）

注：組內(nèi)與 T0比較，①P<0.01；與對(duì)照組比較，②P<0.01

組別 T0 T1 T2對(duì)照組 80.5±9.0 75.5±13.9 100.1±14.9①觀察組 76.8±11.8 59.4±7.6①② 73.0±8.5②

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)GLU值的變化由表4可知，兩組患者入室時(shí)（T0）GLU差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與基礎(chǔ)血糖值（T0）相比較，氣管插管后（T2）兩組血糖值均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組比較，氣管插管后（T2）觀察組血糖值升高幅度明顯小于對(duì)照組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn) GLU值的變化（±s，mmol/L）

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn) GLU值的變化（±s，mmol/L）

注：組內(nèi)與 T0比較，①P< 0.05；組間比較，②P< 0.05

組別 T0 T2對(duì)照組 5.45±0.42 6.72±0.43①觀察組 5.42±0.40 5.80±0.46①②

3 討論

全身麻醉氣管插管期是圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈的主要時(shí)期。主要表現(xiàn)為術(shù)前患者因?yàn)榫o張、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)致機(jī)體交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，引起血液中兒茶酚胺濃度升高，導(dǎo)致血壓升高、心率增快；術(shù)前嚴(yán)格禁食水導(dǎo)致患者出現(xiàn)相對(duì)血容量不足，加之麻醉誘導(dǎo)藥物如丙泊酚、依托咪酯等可引起心臟收縮功能抑制、血管擴(kuò)張和交感神經(jīng)抑制，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)用藥后易發(fā)生低血壓和心率減慢；氣管插管可以使人體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺濃度迅速升高，導(dǎo)致患者血壓、心率大幅升高、心肌耗氧量增加、誘發(fā)心肌缺血，甚至導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生[3];同時(shí)皮質(zhì)醇分泌增加，血糖水平升高，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)。這種強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，特別對(duì)于有心腦血管疾病的患者，可增加圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者的預(yù)后。為了使全身麻醉氣管插管期的血流動(dòng)力學(xué)變化最大限度的維持平穩(wěn)，應(yīng)在全身麻醉中采用平衡誘導(dǎo)，通過(guò)使用不同的藥物組合，使氣管插管操作導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)降低。

DXM是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其選擇性是同類藥物可樂(lè)定的8倍，通過(guò)作用于中樞的藍(lán)斑以及直接作用于交感神經(jīng)節(jié)，發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)抑制等作用，易喚醒且無(wú)呼吸抑制[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5～8]，DXM能降低氣管插管及手術(shù)引起的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和β內(nèi)啡肽升高反應(yīng)，減輕氣管插管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。姜西剛等[9]發(fā)現(xiàn)DXM通過(guò)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，能有效減少氣管插管、麻醉蘇醒和拔管期的血壓急劇升高和心率過(guò)快。研究顯示[10]，DXM對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與劑量和給藥速度有關(guān)。本研究中，麻醉誘導(dǎo)后兩組間MAP均有下降，但觀察組血壓降低幅度明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈輸注大劑量（1μg/kg）DXM，能有效降低全麻誘導(dǎo)藥物對(duì)循環(huán)功能的抑制，減弱麻醉誘導(dǎo)后的血壓過(guò)度降低。這說(shuō)明DXM并不增強(qiáng)靜脈麻醉藥誘導(dǎo)引起的血壓下降，反而可以抑制血壓的過(guò)度下降。其主要原因是DXM初始大劑量給藥可直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2腎上腺受體，產(chǎn)生短暫性血管收縮作用，減輕了其對(duì)循環(huán)的抑制作用[7]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示誘導(dǎo)前給予大劑量DXM，兩組患者在氣管插管即刻的MAP和心率相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明DXM對(duì)于氣管插管所導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)有明顯的抑制作用，減少患者術(shù)中血壓和心率的波動(dòng)，對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有積極的臨床意義。這既與DXM高選擇性的作用于α2腎上腺受體，從而有效抑制交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺的釋放，降低血清中兒茶酚胺的含量有關(guān)[11]；又與DXM可以降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有關(guān)，緩解應(yīng)激反應(yīng)，從而降低血壓和心率，對(duì)插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)起到很好的控制作用，維持患者心血管功能穩(wěn)定性[12]。

DXM對(duì)于心率的降低有兩種效應(yīng)。一種是抗交感效應(yīng)，與其他麻醉藥物類似，另一種效應(yīng)是保護(hù)壓力感受器反射[13]。盡管DXM對(duì)于動(dòng)脈壓有不同的效應(yīng)，而對(duì)于心率的作用卻只有一種，即降低心率。本研究中DXM組給藥期間心率明顯下降，但未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（HR<50次/min）現(xiàn)象，沒(méi)有使用阿托品治療的患者，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)仍應(yīng)備好阿托品，做好隨時(shí)干預(yù)準(zhǔn)備。

血糖是可作為評(píng)價(jià)患者體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)[14]，在實(shí)施氣管插管時(shí)，機(jī)體做出的應(yīng)激反應(yīng)可使患者血糖及多種內(nèi)分泌激素分泌異常；本研究結(jié)果顯示氣管插管后即刻對(duì)照組和觀察組血糖值均升高，但對(duì)照組升高更明顯，這可能與DXM抑制氣管插管應(yīng)激狀態(tài)下的交感神經(jīng)活性，減輕對(duì)機(jī)體的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，從而減少應(yīng)激導(dǎo)致的血糖升高有關(guān)。

綜上所述，右美托咪啶用于全身麻醉氣管插管期既能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又能有效抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者快速康復(fù)，是一種比較理想的全身麻醉輔助藥物。

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