孟德明 李來傳 史有奎 陳京霞 高名同 徐珊珊

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病引起的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，并導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[1]。病理生理上以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為其特征，并以進(jìn)行性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為其臨床特點，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性非均質(zhì)性滲出性改變。ARDS作為臨床常見的呼吸系統(tǒng)急危重癥，占全球ICU入院患者的10%，而病死率則持續(xù)超過40%[2]。機(jī)體內(nèi)大量炎癥細(xì)胞激活，以及大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，加之其與氧化性肺損傷協(xié)同作用是導(dǎo)致ARDS發(fā)生的主要因素[3]，因此對炎性介質(zhì)進(jìn)行清除，可有效改善患者預(yù)后。血必凈作為根據(jù)菌、毒、炎并治理論研制的中成藥物，是治療膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的重要藥物[4]，可通過多種途徑調(diào)控ARDS患者的炎癥反應(yīng)，具有抑制、降低甚至滅活炎癥介質(zhì)的功效[5～8]。本研究擬通過觀察靜脈應(yīng)用血必凈對創(chuàng)傷后ARDS患者支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1（sTREM-1）水平的影響，探討血必凈注射液對創(chuàng)傷后ARDS患者的臨床療效，為尋求更好的ARDS治療方案提供依據(jù)，并進(jìn)一步探討血必凈注射液在ARDS患者治療中可能的作用機(jī)理。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2015年1月～2016年12月從濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科或其他創(chuàng)傷外科轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU和ICU）的創(chuàng)傷后ARDS患者30例為研究對象，所有入選對象均由本人或家屬簽署知情同意書，并由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)[9]，需氣管插管（或氣管切開）和機(jī)械通氣患者；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3d內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松當(dāng)量≥20mg/d）或已接受影響觀察結(jié)果的相關(guān)治療者；②惡性腫瘤患者;③慢性阻塞性肺病患者；④肺結(jié)核患者；⑤糖尿病患者；⑥白細(xì)胞減少癥（<1.0×109/L）或粒細(xì)胞缺乏癥（<0.5×109/L）；⑦獲得性免疫缺陷疾病患者；⑧年齡<18歲或＞75歲。30例研究對象中男21例，女9例，年齡23～65歲。

1.2 方法

1.2.1 分組 以隨機(jī)雙盲的原則將30例創(chuàng)傷后ARDS患者分為常規(guī)治療組和血必凈治療組。常規(guī)治療組患者15例，男11例，女4例，年齡25～65歲；血必凈治療組患者15例，男9例，女6例，年齡23～63歲。兩組患者性別、年齡及ISS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組研究對象基本情況比較（±s）

表1 兩組研究對象基本情況比較（±s）

組別 n 男/女（例） 年齡（歲） ISS評分常規(guī)治療組 15 3/12 35.5±12.437.6±23.8血必凈治療組 15 6/9 34.3±12.633.9±21.8 P 0.427 0.836 0.461

1.2.2 標(biāo)本的獲取和檢測方法 BALF標(biāo)本：入選的30例ARDS患者分別于入監(jiān)護(hù)室即刻（治療前）及治療第 3天、7天早晨 8：00～9：00，使用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗術(shù)，在心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)下，經(jīng)氣管導(dǎo)管入鏡檢查，行右肺中葉或左肺舌葉支氣管肺泡灌洗，將纖維支氣管鏡前端楔入右肺中葉或左肺舌葉段或亞段支氣管開口處，用37℃無菌生理鹽水從活檢孔內(nèi)注入100ml（分兩次），立即用10.67～13.33kPa負(fù)壓吸引回收至無菌瓶內(nèi)，回收率40%～60%為合格標(biāo)本。立即將灌洗液經(jīng)雙層紗布過濾，并將濾液離心20min后留取上清液于-70℃冰箱保存待檢。并用酶聯(lián)免疫吸附劑測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測 BALF中 TNF-α、IL-6、IL-8和sTREM-1濃度。

1.2.3 治療和觀察指標(biāo) 30例創(chuàng)傷后ARDS患者均按照ARDS診斷和治療相關(guān)指南給予治療原發(fā)病、機(jī)械輔助通氣、激素及營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療和處理[10]。血必凈治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用血必凈（天津紅日藥業(yè)公司提供）靜滴，每日2次，每次100ml加入100ml生理鹽水靜脈滴注30min，連續(xù)7d。常規(guī)治療組則在基礎(chǔ)治療上加用200ml生理鹽水靜脈滴注30min，每日2次，連續(xù)7d。記錄兩組患者APACHE Ⅱ評分、氧合指數(shù)、機(jī)械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時間和7d死亡情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，正態(tài)性和方差齊性滿足時，兩獨立樣本比較采用t檢驗，否則采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。分類變量組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較治療第3天常規(guī)治療組和血必凈治療組例數(shù)分別為11例和13例，治療第7天例數(shù)分別為10例和12例。兩組之間機(jī)械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而患者7d死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表2。兩組治療前APACHEⅡ評分和氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后第3、7天較治療前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2 兩組治療前后支氣管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、IL-8和sTREM-1比較研究結(jié)果顯示，兩組患者BALF中TNF-α、IL-6、IL-8和sTREM-1濃度在治療前無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），治療后第3、7天較治療前均明顯降低且血必凈治療組較常規(guī)治療組降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 4、5。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

表3 兩組患者APACHEⅡ評分及氧合指數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者APACHEⅡ評分及氧合指數(shù)比較（±s）

組別 APACHEⅡ評分 氧合指數(shù)（mmHg）治療前 治療第3天 治療第7天 治療前 治療第3天 治療第7天常規(guī)治療組 21.5±3.3 17.0±1.7 14.6±1.0182.0±12.3272.5±9.2 387.1±8.8血必凈治療組 20.3±3.2 15.6±1.3 13.3±1.3180.6±11.2326.3±26.4412.9±10.3 t 1.00 2.31 2.73 0.33 -6.4 -6.2 P 0.33 0.03 0.01 0.75 <0.001 <0.001

表4 兩組治療前后 BALF中 sTREM-1、TNF-α 變化比較（±s，ng/L）

表4 兩組治療前后 BALF中 sTREM-1、TNF-α 變化比較（±s，ng/L）

組別 sTREM-1 TNF-α治療前 治療第3天 治療第7天 治療前 治療第3天 治療第7天常規(guī)治療組 167.6±11.5112.0.9±13.385.2±7.3 255.7±19.2144.4±9.8106.2±8.5血必凈治療組 167.7±10.795.7±11.4 73.4±6.9 251.6±14.9107.6±9.6 67.3±6.6 t-0.25 3.23 3.88 0.65 9.3 12.1 P 0.98 0.04 0.001 0.52 <0.001 <0.001

表5 兩組治療前后 BALF中 IL-6、IL-8變化比較（±s，ng/L）

表5 兩組治療前后 BALF中 IL-6、IL-8變化比較（±s，ng/L）

IL-8治療前 治療第3天 治療第7天 治療前 治療第3天 治療第7天常規(guī)治療組 124.1±6.3 91.4±3.6 74.6±4.1 169.8±8.5 128.3±10.0 81.6±5.3血必凈治療組 125.8±5.8 76.2±6.2 56.3±3.3 171.8±6.5 102.0±6.0 41.1±3.5 t-0.79 7.14 11.65 -7.42 8.0 21.4 P 0.44 <0.001 <0.001 0.46 <0.001 <0.001組別 IL-6

3 討論

ARDS是由心源性以外的各種肺內(nèi)和/或肺外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸功能障礙，嚴(yán)重創(chuàng)傷是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因之一。雖然發(fā)病機(jī)制尚未明確，但是目前研究發(fā)現(xiàn)除某些致病因素對肺泡膜的直接損傷外，更重要的是機(jī)體多種炎癥細(xì)胞激活及其釋放的大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)，最終引起肺彌漫性滲出致肺氧合功能障礙，從而致使患者出現(xiàn)呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。而肺內(nèi)炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子與抗炎介質(zhì)之間平衡失調(diào)是ARDS發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。研究發(fā)現(xiàn)[12]，在ARDS發(fā)病前期，大量炎癥細(xì)胞和因子以及炎癥介質(zhì)激活、釋放及在肺內(nèi)聚集和浸潤，可進(jìn)一步導(dǎo)致肺順應(yīng)性和通透性改變，而促炎因子在發(fā)病過程中具有舉足輕重的作用，如IL-6、IL-8、TNF-α等常被認(rèn)為是ARDS的啟動因子，并且可導(dǎo)致細(xì)胞因子大量釋放。而細(xì)胞因子TNF-α主要直接損傷肺組織血管內(nèi)皮細(xì)胞，并通過刺激炎癥細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等引起炎癥因子釋放；而IL- 6、IL-8則被認(rèn)為是典型的炎性介質(zhì)，不僅對中性粒細(xì)胞有趨化作用，同時可進(jìn)一步抑制中性粒細(xì)胞凋亡，從而延長及增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的炎性作用[13，14]。而TREM-1為選擇性地表達(dá)于中性粒細(xì)胞、成熟單核-巨噬細(xì)胞等髓樣細(xì)胞表面與炎癥相關(guān)的免疫球蛋白超家族成員，可溶性TREM-1（sTREM-1）為其剪切變異體，是一種分泌亞型，可激發(fā)多種炎癥介質(zhì)的分泌，如IL-6、IL-1、TNF-α等，是激發(fā)和擴(kuò)大炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)[15～17]。同時還有研究發(fā)現(xiàn)，sTREM-1變化不僅見于感染性疾病，在壞死性胰腺炎、新生兒腹瀉、危重患者、免疫性疾病及冠狀動脈粥樣斑塊進(jìn)展中均會發(fā)生變化，并且參與人體的炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答，對早期診斷及疾病變化預(yù)測具有一定的臨床價值[18～22]。本研究再次驗證了炎癥因子尤其是sTREM-1在非感染性炎癥反應(yīng)中的作用。

目前，盡管對于ARDS尚無特效治療，但隨著機(jī)械通氣技術(shù)的日漸成熟，其在ARDS中的應(yīng)用已初成體系[23，24]，并使得MODS患者的救治成功率有了顯著提升，死亡率亦有所降低。但ARDS患者經(jīng)機(jī)械通氣治療后病死率仍居高不下，導(dǎo)致死亡的原因與早期肺水腫及后期MODS密切相關(guān)。因此，對早期發(fā)生急性肺損傷（ALI）/ARDS而未進(jìn)展為MODS患者在機(jī)械通氣輔助治療的基礎(chǔ)上早期給予有效藥物治療，對進(jìn)一步降低病死率有一定價值。而血必凈注射液作為以古方血府逐瘀湯為基礎(chǔ)而提煉出的靜脈制劑，在臨床上主要用于危急重癥的治療，且其在臨床中的療效也得到肯定。作為中成制劑，正是由于其不同于西藥的單一作用體的復(fù)雜作用機(jī)制，使其可以通過多條途徑對ARDS患者炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制或干預(yù)[25，26]，從而為ARDS患者的臨床治療提供更多選擇。本研究結(jié)果顯示，血必凈治療后BALF中 TNF-α、IL-6、IL-8和 sTREM-1水平明顯下降，亦再次佐證了其對炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的干預(yù)作用。

本研究仍存在局限性和不足，如樣本量有限、單中心檢測、監(jiān)測時間短及未能持續(xù)性監(jiān)測炎癥因子變化等，故還有待于開展前瞻性、多中心、大樣本病例觀察，進(jìn)一步補充和探討，以減少誤差。

綜上所述，血必凈注射液可顯著降低創(chuàng)傷后ARDS患者支氣管肺泡灌洗液sTREM-1濃度，減輕肺部炎癥反應(yīng)；而且BALF中sTREM-1的濃度變化可判斷創(chuàng)傷后ARDS患者肺部炎癥反應(yīng)水平，并有助于臨床療效評價。

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