暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心(廣東 廣州 510632)

張 怡 王永安

1 一般資料

患者，男，34歲，主因“腰部脹痛伴尿頻尿急尿痛10月余”于2016年10月入我院泌尿外科治療，患者入院前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查提示“盆腔占位性病變”，未治療。肛門指檢：可觸及增大的前列腺，約7×6cm，質(zhì)硬，無壓痛，表面光滑，未觸及硬結(jié)，指套無染血。既往無泌尿系統(tǒng)疾病史，血PSA、肝腎功能及血、尿、糞常規(guī)+OB均正常。前列腺彩超示：前列腺區(qū)見一低回聲光團(tuán)，大小約91×59×85mm，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，未見正常前列腺與精囊結(jié)構(gòu)。

盆腔MRI表現(xiàn)：前列腺及精囊正常形態(tài)結(jié)構(gòu)消失，膀胱直腸陷凹內(nèi)見不規(guī)則團(tuán)塊狀異常信號，DWI呈較均勻高信號影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，病灶大小約79×74×67mm，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，呈分葉狀，內(nèi)見2.1×1.3×2.3cm大小囊狀混雜信號；右側(cè)閉孔內(nèi)肌、肛提肌輪廓破壞，信號增高；直腸上段左前方脂肪間隙模糊；膀胱充盈差，壁毛躁，右后壁與病灶分界欠清。左側(cè)腹股溝見小淋巴結(jié)，最大大約0.7×0.8cm，余盆壁及大血管旁未見腫大淋巴結(jié)，如圖1-6。全身骨掃描見恥骨聯(lián)合處及右側(cè)脛骨上段多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。

病理結(jié)果：前列腺穿刺活檢示：數(shù)條組織(左內(nèi)/中/外，右內(nèi)/中/外)，鏡下見六個(gè)穿刺部位均見腫瘤組織，浸潤性生長，瘤細(xì)胞呈小梭形、卵圓形、圓形，排列密集，低分化或未分化，包漿少，染色質(zhì)深，核分裂可見，并見細(xì)胞凋亡，瘤細(xì)胞呈條索狀、團(tuán)塊狀排列，間質(zhì)為松網(wǎng)狀水腫樣。免疫組化VIM(+++)，KI67(+)，PSA/PAP/P504S/PANCK/34BE12/AR/CGA/SYN/LCA/ACTIN/CD117/PR/CD34/S-100/CD99/BCL-2均陰性。診斷為：前列腺未分化肉瘤，如圖7-8。隨訪結(jié)果：患者放化療后出院生存期為6個(gè)月。

2 討 論

前列腺肉瘤起源于生殖束的中胚層，包括午非管和苗勒管的終末部分，并可發(fā)生于泌尿生殖竇之外胚層，其病因目前尚不清，可能與胚胎發(fā)育、發(fā)育畸形及前列腺炎有關(guān)。國外報(bào)道前列腺肉瘤發(fā)病率占前列腺腫瘤為0.1%～0.24%，而國外報(bào)道為6.37%～7.05%[1]，Longrly等將前列腺肉瘤分為三大類：肌原性肉瘤、梭形肉瘤、其他肉瘤。臨床主要癥狀為尿頻、尿流不暢、血尿、尿潴留，侵及直腸周圍時(shí)可引起排便障礙，甚至可觸及下腹腫塊，頸、腹股溝淋巴結(jié)腫大[2]。無創(chuàng)的影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)病灶的有效途徑，CT可顯示前列腺腫塊的大小形態(tài)、周圍浸潤及轉(zhuǎn)移情況，但是MRI不僅能觀察腫瘤不同截面的大小，而且還能觀察結(jié)構(gòu)形態(tài)及信號特征，甚至能對前列腺包膜及包膜以外浸潤的腫瘤進(jìn)行更準(zhǔn)確的分期[3]。T1WI像顯示脂肪間隙有無受累，T2WI像對前列腺內(nèi)、中、外帶結(jié)構(gòu)破壞更直觀，更清楚顯示膀胱尿道開口位置變化，DWI像能反映腫瘤生長代謝活性程度差異。前列腺肉瘤外形不規(guī)則，體積顯著增大，常占據(jù)整個(gè)盆腔,前列腺及精囊腺體結(jié)構(gòu)多不能分辨，由于生長速度過快，出現(xiàn)不同程度的壞死，閉孔內(nèi)肌、肛提肌、精囊腺和神經(jīng)血管束受累常見[4]；前列腺癌的病灶多發(fā)生在外周帶，呈局灶性，DWI像呈明顯高信號，腺體結(jié)構(gòu)多可辨認(rèn)，往往較早形成的前列腺包膜侵犯、精囊腺受累、神經(jīng)血管束轉(zhuǎn)移等，而前列腺體積增大不明顯。本例前列腺未分化肉瘤MRI影像學(xué)特征主要有：(1)前列腺體積明顯增大不規(guī)則，T2WI像正常前列腺各帶信號、精囊腺結(jié)構(gòu)消失；(2)腫塊信號混雜但腫塊邊界清楚，腫塊DWI呈高信號；(3)腫塊血供豐富, MR增強(qiáng)可見明顯強(qiáng)化，以周邊更明顯，腫塊內(nèi)部有類圓形壞死出血囊變區(qū)；(4)對鄰近組織、結(jié)構(gòu)的浸潤，右側(cè)閉孔內(nèi)肌、肛提肌輪廓破壞，直腸筋膜、脂肪間隙浸潤，膀胱充盈差，壁毛躁；(5)發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者入院時(shí)除了腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還同時(shí)出現(xiàn)多處骨轉(zhuǎn)移病灶。治療效果較差，生存期短。

總之，本例前列腺未分化肉瘤發(fā)生于中年男性，臨床主要表現(xiàn)為膀胱流出道梗阻癥狀，病情進(jìn)展快，呈進(jìn)行性加重，MRI各序列成像準(zhǔn)確顯示腫塊巨大，內(nèi)部信號特征及浸潤生長范圍、轉(zhuǎn)移方式，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。

圖1 T1WI軸位示前列腺分葉狀腫塊呈等信號，內(nèi)側(cè)脂肪間隙受累；圖2-3 T2WI軸位及矢狀位示前列腺腫塊前部呈稍高混雜信號、后下部呈高信號，前列腺及精囊腺正常形態(tài)結(jié)構(gòu)消失未見，膀胱受推移；圖4 DWI示分葉狀腫塊呈不均勻高信號；圖5 MR增強(qiáng)軸位動脈期實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，直腸前壁及膀胱后壁與腫塊分界不清，右側(cè)閉孔內(nèi)肌受累；圖6 MR增強(qiáng)軸位實(shí)質(zhì)期另一層面示腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，呈分葉狀，向盆底生長明顯，大小約7.9×7.4cm，右側(cè)閉孔內(nèi)肌、直腸筋膜破壞。圖7 腫瘤成份（HEx40）：腫瘤組織，浸潤性生長，瘤細(xì)胞呈小梭形、卵圓形、圓形，排列密集，低分化或未分化，包漿少，染色質(zhì)深，核分裂可見，并見細(xì)胞凋亡，瘤細(xì)胞呈條索狀、團(tuán)塊狀排列。圖8 VIM(+++)（免疫組化×100）。

[1]丁智兵,李文威.前列腺肉瘤診治分析(附4例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(2)：142-143.

[2]俞忠輝,王康安.前列腺平滑肌肉瘤1例[J]中國CT和MRI雜志,2004,2(2)：32-35.

[3]陳敏,王文超,楊正漢,等.前列腺癌的MRI分期與病理對照[J].中國CT和MRI雜志,2004,2(2)：32-35.

[4]袁正,王儉,劉士遠(yuǎn),等.前列腺橫紋肌肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)分析(附3例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(4)：537-539.