1.華南腫瘤學國家重點實驗室/中山大學腫瘤防治中心影像科2.華南腫瘤學國家重點實驗室/中山大學腫瘤防治中心結直腸科(廣東 廣州 510060)

崔春艷1 田 麗1 姜 武2 李 姣1 李 立1

直腸癌是目前世界上最常見的一種消化系統(tǒng)的惡性腫瘤。據(jù)最近數(shù)據(jù)顯示，直腸癌的生存率有所改善[1]。這一趨勢是由于治療方式的逐漸進步，主要是更加精準的標準化手術方式、全直腸系膜切除術(TME)成為基本術式、新輔助放化療的實施，提高了治療效果。

探討3.0T高分辨MRI對直腸癌術前精細分期(TN分期、環(huán)周切緣CRM)進行全面的影像學評估，包括多個重要預后因素(包括T分期、N分期)和直腸癌TME手術相關的精細結構(包括環(huán)周切緣、腹膜返折、直腸系膜浸潤、直腸系膜筋膜)，為直腸癌的個體化治療提供準確的影像學依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料回顧性分析2014年1月～2015年12月在我院經病理活檢確診的直腸癌患者109例，納入標準：(1)活檢組織學證實的直腸腺癌，(2)手術前均沒有經歷放化療，(3)行術前MRI檢查，(4)均于MRI檢查后5～12天(平均約7天）行全直腸系膜切除術(TME)治療。最終109例患者的臨床及影像學資料可以用，其中63例男性患者，46例女性患者，中位年齡59歲(范圍30-81歲)。

1.2 MRI檢查方法采用Trio Tim 3.0 T MRI掃描儀(Siemens Medical System, Erlangen, Germany)?；颊呷⊙雠P位，對直腸行常規(guī)矢狀位T2WI、軸位T2WI、軸位T1WI、冠狀位T2WI掃描，層厚5mm，間隔1mm。軸位高分辨T2WI，層厚3mm，間隔1mm。DWI序列，采用單次激發(fā)平面回波成像(SS-EPI)序列。b值取0、800s/mm2。增強序列，行T1WI的軸位、冠狀和矢狀三個方向的掃描。

1.3 MRI圖像分析影像學資料均由兩位高年資腹部影像學診斷醫(yī)師獨立閱片。確定病灶位置、大小、平掃和強化特點，觀察指標包括TN分期、CRM、腹膜返折、直腸系膜侵犯。分期參考2010年美國癌癥學會(AJCC)直腸癌TNM分期標準[2]。①T分期：MRI分期根據(jù)TNM分期法和Smith等[3-4]的研究。T1-2期MR表現(xiàn)為腫瘤局限于粘膜下層或固有肌層，腸周脂肪間隙清晰。T3期MR表現(xiàn)為腫瘤突破肌層外緣，直腸系膜或周圍脂肪間隙受累。T4期MR表現(xiàn)為腫瘤呈異常信號侵入鄰近結構或器官。同時記錄腫瘤浸潤超出腸壁的最大深度(mm)。②N分期：直腸周圍淋巴結短徑＞5mm，且邊緣不規(guī)則，或內部信號不均勻，懷疑為轉移[5-7]，同時參考DWI信號。③ 環(huán)周切緣：環(huán)周切緣(CRM)是指腫瘤外緣與直腸系膜筋膜之間的最短距離。在PACS工作站測量腫瘤最外緣或者轉移淋巴結距離直腸系膜筋膜的最短距離。根據(jù)文獻研究[8-10]，在MRI上測量的最短距離＜5mm時，記為CRM(+)，反之記為CRM(-)。

1.4 手術病理方法所有患者放化療后均進行TME術，外科標本經病理學檢查，將標本置于10%中性福爾馬林液固定24小時。石蠟包埋常規(guī)切片取材，HE染色。根據(jù)2010年AJCC的TNM分期系統(tǒng)[2]，評估TN分期。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 16.0軟件包(SPSS,Inc.,Chicago,IL)進行統(tǒng)計學處理。統(tǒng)計MRI檢出直腸癌T、N分期、CRM的準確性、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。采用Kappa檢驗，比較MRI與病理結果的一致性，其判斷標準為：Kappa＞0.75為一致性好；Kappa在0.40-0.75之間，為一致性中等；Kappa＜0.4為一致性差。所有統(tǒng)計分析均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。因本研究病理學未提供環(huán)周切緣受侵的診斷，且CRM和無瘤生存期(DFS)密切相關，所以本研究MRI診斷的CRM結果和DFS對比，檢驗其準確性。

2 結 果

2.1 直腸癌MRI的一般情況上段直腸癌62例，中段直腸癌38例，下段直腸癌9例。腫塊矢狀位最大長徑4.01cm，腫塊軸位最大長徑1.63cm。腫瘤最長徑范圍1.10～8.00cm。

2.2 直腸系膜、直腸系膜筋膜和腹膜返折的MRI表現(xiàn)直腸系膜在軸位上的顯示最好，位于直腸壁的周圍。在MRI上，直腸系膜內的脂肪信號與皮下脂肪組織表現(xiàn)相似。直腸系膜筋膜呈線狀結構，其邊界清晰(圖1)。在高分辨MRI矢狀位上，腹膜返折顯示較清晰，表現(xiàn)為線狀的低信號結構；在軸位MRI上，腹膜附著于直腸前緣，表現(xiàn)為“海鷗征”(圖2)。當有盆腔少量積液時，‘V’形凹陷在T2WI呈高信號，更加容易辨認(圖3-4)。

2.3 MRI對直腸癌的分期

T分期：病理學分期顯示T1期15例，T2期31例，T3期61例，T4期2例。與病理結果對照，MRI正確分期102例，總準確性為93.58%(102/109)，包括T1-2期42例(圖5、6)，T3期58例(圖7-10)，T4期2例。MRI的7例錯誤分期中，過低分期3例，都是T3期低估為T2，過高分期4例，都是T2高估為T3。MRI和病理對T分期的一致性檢驗，Kappa值=0.873，P=0.000，顯示兩種診斷方法具有較高一致性。

N分期：MRI分期與病理結果對照，病理學顯示轉移和無轉移分別為37例和72例。MRI顯示42例有淋巴結轉移(圖11)，67例沒有淋巴結轉移，MRI分期正確92例，N分期總的準確性為84.40%(92/109)，過高分期11例，過低分期6例。MRI與病理學對N分期的一致性檢驗，Kappa值=0.705，P=0.000，顯示兩種診斷方法的一致性中等。37例淋巴結轉移的病例中有32例被MRI檢出，MRI檢出淋巴結的準確性86.24%(94/109)，靈敏度為86.49%(32/37)，特異度為86.11%(62/72)，陽性預測值76.19%(32/42)，陰性預測值92.54%(62/67)。

C R M評估：M R I評估C R M受累1 0例，未受累9 9例。和無瘤生存期(DFS)相符合率為94.50%(103/109)。MRI顯示的環(huán)周切緣侵犯與DFS關系的一致性檢驗，Kappa值=0.637，P=0.000，顯示兩種診斷方法的一致性中等。MRI顯示環(huán)周切緣與DFS關系的準確性94.50%(103/109)，靈敏度為75%(6/8)，特異度為96.04%(97/101)，陽性預測值60%(6/10)，陰性預測值97.98%(97/99)。

3 討 論

3.1 直腸系膜、直腸系膜筋膜和腹膜返折MRI研究本研究顯示直腸系膜表現(xiàn)為圍繞直腸周圍的T1WI和T2WI均為高信號的脂肪影。一些研究結果顯示直腸系膜筋膜能夠在MRI上清晰地顯示[11]。在本研究中通過高分辨MRI，直腸系膜筋膜在軸位T1WI、T2WI上表現(xiàn)為包繞著高信號直腸系膜的低信號線狀影。本研究中腹膜返折表現(xiàn)為低信號線狀影，在矢狀面從膀胱表面向后延伸至與直腸前壁相交的附著點，在軸位上這一附著點呈V字形線狀影附著到直腸前壁，形態(tài)特征較明顯稱為“海鷗征”。

圖1 女，74歲，顯示正常的直腸系膜和直腸系膜筋膜。在MRI的T2WI上，直腸系膜表現(xiàn)為包繞直腸的高信號結構。圖2 女，65歲，腹膜返折。軸位T2WI圖像，腹膜返折在直腸前面清楚顯示，低信號線狀結構，呈“海鷗征”（黑線）。圖3-4 男，74歲，腹膜返折。在盆腔少量積液MRI上，‘V’形凹陷在T2WI呈高信號而更易識別。圖5-6 女，57歲，T1WI和T2WI顯示腫瘤主體仍局限于腸壁內腸管周圍脂肪間隙清晰，術前MRI診斷為T2期。病理證實為T2期。圖7-10 男，63歲，T2WI顯示腫瘤主體局限于腸壁內，直腸周圍系膜內有細索條影，術前MRI診斷為T3期。病理證實為T3期。圖11 男，49歲，T2WI顯示病灶周圍多發(fā)腫大的淋巴結，短徑＞5mm，邊界不清，診斷為轉移，病理證實為轉移淋巴結。

3.2 MRI評估T分期MRI有良好的軟組織分辨率，可較精確地顯示直腸腸壁的層次。本研究結果顯示，MRI對直腸癌術前T分期的總準確性為93.58%(102/109)。鑒別 T1期和T2期的關鍵是觀察固有肌層是否受累。然而在臨床工作中，T1和T2期的治療原則和手術方案基本相同，所以兩者之間的區(qū)別并不影響治療方案。所以本研究將T1期和T2期合并為T1-2期，代表未突破直腸肌層組。

直腸癌術前MRI分期的重點和難點在于T2期T3期的鑒別。本研究與術后病理對照，MRI對T分期錯誤分期共7例，其中過低分期3例，都是T3期低估為T2期，過高分期4例，都是T2期高估為T3期。本研究中分期失敗發(fā)生在T2期和T3期，與文獻報道相近[12]。T2、T3期的鑒別，其關鍵在于觀察固有肌層連續(xù)性是否存在，直腸周圍的脂肪間隙是否清晰。而對T3期主要是分期不足，本研究過低分期3例，均為T3期過低分期為T2期。在本組研究中，部分T2期和T3期腫瘤的征象有重疊，其中4例T2期病變直腸固有肌層外緣可見短毛刺及細條索樣的異常信號，因此過度分期為T3期。對于T4期腫瘤，MRI有較高的預測準確率，其判定標準為腫瘤侵犯鄰近的器官、組織。本研究中T4期病理診斷2例，MRI均正確診斷。

3.3 MRI評估N分期淋巴結的準確分期是非常重要的，因為淋巴結的轉移數(shù)目影響預后。但是影像學在診斷淋巴結轉移缺乏特征。目前多數(shù)文獻[13-14]將淋巴結最大短徑＞5mm定為轉移。但是單以淋巴結直徑判斷是否轉移，結果不夠準確，因為一些反應性或炎性淋巴結也可能增大，而轉移淋巴結可能沒有腫大。部分研究表明[6-7,15-16]：除了淋巴結的大小，邊緣的輪廓、內部的信號異常有助于提高淋巴結診斷的準確率。因此，本研究應用淋巴結最大短徑大于5mm，且淋巴結的邊界不清、輪廓不規(guī)則或內部信號不均勻，同時結合DWI的信號，作為判斷標準。對N分期總的準確性為84.40%(92/109)，靈敏度為86.49%(32/37)，特異度為86.11%(62/72)。與文獻報道接近。

3.4 MRI評估環(huán)周切緣TME已成為中下段直腸癌根治術的標準術式。其要求保持包繞全部直腸系膜的直腸固有筋膜的完整性，直腸固有筋膜即TME手術的環(huán)周切緣。術前評估腫瘤和直腸系膜筋膜的關系對于手術決策十分重要。高分辨率MRI可以顯示直腸系膜筋膜。研究[17]認為TME中的CRM就是MRI看到的直腸系膜筋膜，呈低信號線樣結構。一些作者的研究顯示MRI對于術前CRM的是否受侵的判斷準確性非常高[18]。本研究中通過MRI對環(huán)周切緣進行了評估，結果顯示CRM和DFS相符合率為94.50%。

總之，高分辨MRI能夠清晰顯示直腸系膜和直腸系膜筋膜的結構，可很好的評估直腸癌腸壁外侵犯的程度、環(huán)周切緣的受侵、腹膜受累的顯示。MRI能夠為直腸癌的個體化治療提供準確的影像學依據(jù)。

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