盧 輝，張學(xué)智，蘇 旭，杜 超

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外二科，吉林 長春130033)

艾滋病(AIDS)是由艾滋病病毒(HIV)侵犯人體免疫系統(tǒng)，造成以免疫功能損傷及各種機(jī)會(huì)性感染為主要特征的一組綜合征。大約40%-70%的AIDS病人在住院期間出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中7%-20%的病人以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。其中常以發(fā)熱、頭痛、頸部抵抗嘔吐等發(fā)病，以抽搐起病的病例較少見。大多數(shù)患者起病急，病情重，因其臨床癥狀及臨床常用輔助檢查結(jié)果無特異性而被臨床醫(yī)師誤診為其他疾病，進(jìn)而耽誤或影響患者治療。

1 病例資料

患者男性，因突發(fā)四肢抽搐6小時(shí)入院?；颊甙l(fā)作時(shí)表現(xiàn)為四肢抽搐伴意識(shí)不清，大小便失禁，黃色水樣便，無嘔吐，持續(xù)半小時(shí)后自行緩解，頭部CT：右側(cè)額顳葉低密度影，既往無高血壓、糖尿病、心臟病病史。既往腹瀉病史3個(gè)月，水樣便。3個(gè)月前進(jìn)藏旅游。查體：體溫36.4℃，心率140次/分，患者處于意識(shí)朦朧狀態(tài)，雙瞳孔3.0 mm，直接及間接光反射存在，項(xiàng)強(qiáng)2橫指，腹軟，四肢肌力Ⅲ級(jí)，肌張力可，雙側(cè)病理征陽性，余查體未見異常。

影像學(xué)資料：頭部MR平掃+增強(qiáng)+DWI：雙側(cè)額葉、雙側(cè)放射冠區(qū)、半卵圓中心區(qū)可見片狀長T1 長T2信號(hào)影，邊界模糊，F(xiàn)LAIR呈稍高信號(hào)，右側(cè)額葉為著(圖1)，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化(圖2)。DWI示右側(cè)額葉可見條片狀異常稍高信號(hào)影，ADC圖呈高信號(hào)(圖3)。

腦電圖(腦電圖期間持續(xù)丙戊酸鈉泵入)提示：描記中兩次發(fā)作，同期腦電未見癇樣波發(fā)放，可見大量肌肉波,全導(dǎo)為低波幅廣泛性的δ波，未見癇樣波。

實(shí)驗(yàn)室資料：①免疫常規(guī):艾滋病病毒抗原及抗體篩查(HIV)196.78 S/CO，HIV抗原抗體初篩陽性；②腦脊液細(xì)胞學(xué)提示：白細(xì)胞8×106/L,淋巴細(xì)胞70%，激活單核細(xì)胞3%，實(shí)驗(yàn)室診斷意見：腦脊液中未見異常細(xì)胞；③腦脊液生化全套：人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定(HIV-Ab)陽性，蛋白定性：++++，蛋白定量1.0 g/L.

2 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)是HIV易侵犯的部位，HIV合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是由嗜神經(jīng)性HIV毒株對(duì)腦組織的感染所致，此外還包括HIV病毒通過直接及間接作用于內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致血腦脊液屏障的破壞。HIV感染中樞系統(tǒng)后會(huì)產(chǎn)生毒性細(xì)胞因子和病毒蛋白，從而使中樞系統(tǒng)發(fā)生病變。

HIV合并中樞系統(tǒng)感染的少部分患者CT、MR未見明顯改變，部分患者CT、MR表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)、多發(fā)占位性病灶，腦水腫，腦積水，腦白質(zhì)脫髓鞘，進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)，腦梗死等，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)脊髓病變，因HIV合并中樞系統(tǒng)病變影像學(xué)表現(xiàn)各異，與顱內(nèi)腫瘤、血管性疾病的CT或MR表現(xiàn)無特殊性，因此診斷較為困難。本例患者入院CT提示右側(cè)額顳葉見斑片狀低密度影。MR提示：雙側(cè)額葉、雙側(cè)放射冠區(qū)、半卵圓中心區(qū)可見片狀長T1 長T2信號(hào)影，邊界模糊，F(xiàn)LAIR呈稍高信號(hào)，右側(cè)額葉為著(圖1)，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化(圖2)。DWI示右側(cè)額葉可見條片狀異常稍高信號(hào)影，ADC圖呈高信號(hào)(圖3)，結(jié)合上述影像學(xué)資料尚不能除外腫瘤、腦梗死可能。應(yīng)完善頭部MRS、MRA相關(guān)檢查，因患者出院未做。對(duì)于HIV合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，能否出現(xiàn)血管壁的改變有待查證，需在以后的工作和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步去探尋論證。

圖1MR平掃斑片狀高信號(hào)影，邊界不清；圖2MR增強(qiáng)病變區(qū)域未見明顯強(qiáng)化；圖3DWI提示條狀高信號(hào)

HIV合并中樞系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)因其導(dǎo)致的顱內(nèi)病變位置的不同，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、頸部抵抗等一種或者多種臨床癥狀。許多患者因HIV感染后免疫系統(tǒng)遭到破壞機(jī)體易受到真菌、細(xì)菌、病毒、寄生蟲等感染，從而掩蓋病情易導(dǎo)致誤診、漏診。本例患者抽搐起病，抽搐后立即出現(xiàn)意識(shí)不清、惡心嘔吐、頸部抵抗等，入院后給予丙戊酸鈉持續(xù)泵入、降顱壓、抑酸、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，患者間斷發(fā)熱、頸部抵抗癥狀，結(jié)合既往出游病史行腰穿檢查，免疫常規(guī)、腦脊液細(xì)胞學(xué)及生化提示HIV陽性，結(jié)合患者影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，明確患者診斷。進(jìn)一步給予抗病毒藥物后轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院救治。

目前診斷HIV合并中樞性病變依賴于腦脊液的病原學(xué)檢查，結(jié)合患者的CT、MR平掃增強(qiáng)、MRS、DWI等多種輔助檢查來診斷，另外感染HIV的患者易合并多系統(tǒng)混合感染，而掩蓋病情導(dǎo)致被誤診、漏診，在面對(duì)癥狀與現(xiàn)有的檢查結(jié)果不符時(shí)，注意篩查，完善相關(guān)檢查操作，仔細(xì)分析檢查結(jié)果，這樣才能做到早期診斷、早期治療、減少因誤診漏診而引起的病情的遷延，從而拿出合理的治療方案，提高診療效果，進(jìn)一步減少患者痛苦，延長患者壽命，提高患者生活質(zhì)量。

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