賈媛媛，盧振霞，畢林濤

(吉林大學第三臨床學院·中日聯(lián)誼醫(yī)院 血液腫瘤科,吉林 長春130033)

朗格罕細胞組織細胞增生癥(LCH)是一種病因不明的免疫性疾病，因機體免疫功能紊亂所致的反應性非腫瘤增殖性疾患，可分為慢性局限型(嗜酸性肉芽腫)、慢性播散型(韓-薛-柯病)和急性播散型(勒-雪病)3種類型。該病臨床上較少見，可表現(xiàn)為能夠緩解的單一骨損害到致死性的多系統(tǒng)受累。該病預后與其分型及累及器官的多少密切相關?，F(xiàn)報道我們收治的1例出現(xiàn)多系統(tǒng)受累的LCH患兒，探討其臨床表現(xiàn)、診斷、放射線、病理、免疫組化特點及治療等多方面的內(nèi)容，并復習有關文獻。

1 臨床資料

男性患兒，1歲，無何誘因出現(xiàn)顏面部及前胸部皮膚皮疹，曾考慮為“濕疹”，應用尤卓爾等藥物外用，無好轉(zhuǎn)，且逐漸出現(xiàn)周身皮膚皮疹，并伴滲出、脫屑。4個月后無何誘因出現(xiàn)雙耳分泌物，呈膿性，有異味，經(jīng)抗感染及對癥處理，病情無緩解、且逐漸加重。2個月后出現(xiàn)頭顱部腫物，且站立時啼哭，之后病情進一步加重，腹股溝及臀部皮膚出現(xiàn)破潰，并出現(xiàn)高熱，體溫最高達39.7℃。遂來我院，入院查體：全身皮膚散在丘疹，以頭面部皮膚、雙側(cè)腹股溝及臀部皮膚為著，部分有糜爛、色素脫失和脫屑，頭顱大小形態(tài)正常，右額部及右頂枕部可見圓形腫物，約2 cm×2 cm大小，質(zhì)軟，可觸及骨質(zhì)缺損。輔助檢查：頭部CT示右側(cè)頂骨圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，約32 mm×29 mm大小，邊緣光滑、銳利(圖1)，左側(cè)頂骨鱗狀縫上方蠶豆大小低密度骨質(zhì)破壞區(qū)；雙肺CT示雙肺紋理粗重，雙下肺可見馬賽克樣表現(xiàn)，右側(cè)下頜骨局部骨質(zhì)破壞，可見低密度區(qū)，右肩胛骨膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄、斷裂，骨髓腔內(nèi)軟組織密度影(圖2、3)，右側(cè)T6椎弓膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄，骨髓腔內(nèi)軟組織密度影；皮膚活檢免疫組化檢查CD1a+++、Fascin+++、S-100+++、Kp-1+(散在陽性)、PG-M1(-)、Ki-67>20%陽性，符合郎格罕細胞組織細胞增生癥(急性播散型)。患兒確診后行【VEP】方案化療1周期，于化療第2天體溫降至正常，皮疹部分消退，之后頭顱腫物逐漸縮小。遂再行上述方案化療1周期，頭顱腫物消退，皮疹及外耳道分泌物均明顯減少。而后給予【VEP】及【VCP】方案交替化療1年半?，F(xiàn)已隨訪7年，患兒一般狀態(tài)較好，頭面部皮膚及外耳道皮疹均消退，未再出現(xiàn)顱骨腫物。

圖1右側(cè)頂骨圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)圖2右肩胛骨膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄、斷裂圖3右肩胛骨骨質(zhì)破壞重建

2 討論

朗格罕細胞組織細胞增多癥是一種單核巨噬細胞系統(tǒng)和樹突狀細胞系統(tǒng)增生的一類疾病，該病可見于任何年齡，但在嬰幼兒中發(fā)病率較高，兒童年發(fā)病率約1/20萬-1/200萬，不少報告提到男性患者居多。該病病因目前尚不明確，普遍認為有反應性病變[1]、克隆增殖異常、免疫紊亂[2]、病毒感染等方面。主要表現(xiàn)為朗格罕細胞在某些組織中的異常增生，尤其好發(fā)于紅髓豐富的骨骼，因此小兒顱骨LCH在全身諸骨中發(fā)生率最高[3]。約2/3的LDH患兒僅累及單一器官，常見受累器官為皮膚、骨、淋巴結(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；約1/3患兒則出現(xiàn)多器官受累，往往見于年齡較小的患兒，其中出現(xiàn)骨髓、肝臟、肺受累者往往預后不良[4]。另外，預后還與年齡、受累臟器數(shù)目、臟器功能受損程度密切相關，年齡愈小，病變范圍愈廣泛，累及其他系統(tǒng)及器官愈多，預后愈差。目前認為本病是一種反應性增殖性疾病，染色體的不穩(wěn)定性、基因變異、免疫異常、人類組織相容性抗原等情況與該病的發(fā)生、發(fā)展密切相關。近年來通過電鏡及免疫組化研究，已查明該病變中所謂的組織細胞實際上是郎格罕細胞(LC)或其前體細胞。另有研究表明[5]朗格罕細胞表面共表達CCR6、CCR7等趨化因子受體，與組織細胞異常增生及其向淋巴組織的遷移密切相關。目前病理檢查是郎格罕細胞組織細胞增生癥確診的最可靠的手段，電鏡下網(wǎng)球拍狀樣Birbeck顆粒亦是診斷LCH強有力證據(jù)[6]。病理檢查包括印片及病理活檢、免疫組化檢查，病理取材可從皮疹或者皮膚、淋巴結(jié)、病灶局部獲得。研究表明，免疫組化S-100陽性、CD68陽性有助于確定朗格罕氏細胞，而CD1ɑ、Langerin(CD207)對朗格罕氏組織細胞增生癥中的朗格罕氏細胞的標記有極高的特異性。因LCH臨床表現(xiàn)多樣，目前尚無特異的治療方法，控制和預防感染、分型施治是基本的治療原則。LCH原則上主張化療，孤立局灶病變者可采取手術(shù)、放療等方法。另有文獻報告應用免疫調(diào)節(jié)劑、造血干細胞移植等對重癥和難治病例也取得一定療效[7]。

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