張 克,李丹丹,張 斌

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，吉林 長春130033)

早期胃癌是指癌組織僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2014年日本胃癌治療指南中指出，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是治療包括早期胃癌在內(nèi)的胃黏膜病變的標(biāo)準(zhǔn)策略，可對病灶進(jìn)行整塊切除。ESD是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上運(yùn)用特殊內(nèi)鏡器械一次性完整切除較大消化道黏膜及黏膜下病變的內(nèi)鏡治療方法，具有不改變消化道結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，較傳統(tǒng)外科手術(shù)住院時(shí)間短等優(yōu)勢，尤其適用于不能耐受或不愿接受剖腹手術(shù)的患者[1]。本研究旨在探討ESD治療胃黏膜病變的出血相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料及方法

1.1臨床資料

回顧性分析2013年1月至2017年5月期間，于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心行ESD治療胃黏膜病變的110例患者的臨床病歷資料。排除：(1)術(shù)后追加外科手術(shù)2例；(2)抬舉征陰性無法切除者1例。共納入研究者107例，術(shù)前常規(guī)檢查患者無嚴(yán)重凝血功能障礙，無嚴(yán)重心肺腦疾病均可耐受手術(shù)。

記錄如下因素：(1)患者基本情況：性別、年齡、吸煙飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病情況(高血壓病、糖尿病及其他疾病如冠心病、腦梗死、慢性腎臟病等)、既往應(yīng)用抗凝藥物情況等。(2)病變情況：病變大小、位置(胃竇、胃角、胃體、賁門-胃底)、病理類型、患者合并的病變數(shù)目等。(3)操作相關(guān)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后出血情況、是否整塊切除、并發(fā)癥情況等。

1.2ESD操作步驟

手術(shù)均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，操作要點(diǎn)如下：應(yīng)用Dual knife于病變邊緣0.5-1 cm進(jìn)行標(biāo)記，黏膜下注射含有美蘭的生理鹽水，抬舉征(+)，使用Dual knife進(jìn)行環(huán)形切開，IT-2 knife和(或)Dual knife進(jìn)行黏膜下剝離，術(shù)中出血應(yīng)用熱活檢鉗或電凝止血，若出血量較大，應(yīng)用止血夾夾閉血管殘端，直至病變完全剝離，再次應(yīng)用熱活檢鉗及氬氣刀處理創(chuàng)面，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后禁食水至少24小時(shí)，若患者創(chuàng)面較大，出血及穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高則適當(dāng)延長禁食水時(shí)間；對于手術(shù)范圍較大、操作時(shí)間較長、反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射或可能導(dǎo)致消化道穿孔者，給予預(yù)防感染[2]；同時(shí)給予抑酸、補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜及對癥治療，并留置胃管，注意觀察引流液顏色，警惕術(shù)后出血。密切關(guān)注患者生命體征、體溫，是否存在發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、皮下氣腫、黑便、便血等癥狀。若患者無上述不適癥狀出現(xiàn)，術(shù)后第2天可進(jìn)溫全流食，后可進(jìn)溫半流食，禁食刺激性、質(zhì)硬或富含纖維的食物。

1.4術(shù)中及術(shù)后出血的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Jeon SW等[3]提出關(guān)于術(shù)中出血的分級：0 級，術(shù)中無明顯出血；1 級，可自行停止的極少量出血；2 級，可通過內(nèi)鏡下電凝或止血夾較容易止血成功的少量出血；3 級：內(nèi)鏡下需多次電凝及應(yīng)用多枚止血夾才可以止血成功的大量出血。

Kim等[4]提出術(shù)后遲發(fā)性出血的標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嘔血、黑便或頭暈；②血紅蛋白下降> 20 g/L；③血壓下降> 20 mmHg 或心率增加> 20/min；④胃鏡提示術(shù)后出血(ForrestⅠ型/Ⅱa-Ⅱb型)，以上4條至少滿足2項(xiàng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者基本情況：本研究共納入107例患者，年齡26-80歲，平均55.8歲，其中男53例，女54例；存在吸煙飲酒史48例；合并高血壓48例，糖尿病12例，合并其他疾病20例(主要有冠心病、腦梗死、慢性腎臟病等)；既往長期(大于1年)應(yīng)用抗凝藥6例。

病變情況：5例患者存在2處病變，共112處病變中110處成功切除，成功切除率98.2%，其中整塊切除105處(93.7%)；操作用時(shí)30-176 min；病變大小約0.5-5.0 cm；病變位于胃竇(32處)、胃角(13處)、胃體(37處)、賁門-胃底(30處)；術(shù)后病理為早期胃癌(15處)、高級別上皮內(nèi)瘤變(42處)、低級別上皮內(nèi)瘤變(45處)、異位胰腺(3處)及其他7處(類癌4處、顆粒細(xì)胞瘤1處、增生性息肉2處)。

根據(jù)Jeon SW等[3]提出關(guān)于術(shù)中出血的分級，107例患者(112處病變)中有10例患者(13處病變)出現(xiàn)術(shù)中3級出血，術(shù)中病變出血率為11.6%，其中12處病變術(shù)中多次電凝止血成功，1處多次電凝止血不理想，應(yīng)用止血夾夾閉血管后成功止血。

ESD術(shù)中出血相關(guān)因素分析見表1，病變位于胃竇、胃角、胃體、賁門-胃底的出血率分別為6.3%、23.0%、2.7%、23.3%；術(shù)后病理為早期胃癌、高級別上皮內(nèi)瘤變、低級別上皮內(nèi)瘤變、異位胰腺及其他的病變出血率分別為40.0%、4.8%、6.7%、33.3%、14.3%。如上可見，病變位于賁門-胃底及病理為早期胃癌的術(shù)中出血率高于其他情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病變位于胃底-賁門部及病理為早期胃癌是術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素。

表1 ESD術(shù)中出血相關(guān)因素分析

根據(jù)Kim等[4]提出術(shù)后遲發(fā)性出血的標(biāo)準(zhǔn)，6例(5.4%)出現(xiàn)術(shù)后出血，其中4例(66.7%)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血，2例(33.3%)術(shù)后1周內(nèi)出血。6例患者中2例經(jīng)內(nèi)科保守治療后緩解，未再出血，4例患者經(jīng)內(nèi)鏡下止血后緩解。

ESD術(shù)后出血與未出血相關(guān)因素對比見表2，病變直徑≥4 cm與<4 cm出血率分別為14.8%、2.4%；病變位于胃竇、胃角、胃體、賁門-胃底的出血率分別為15.6%、0%、0、3.3%；術(shù)后病理為早期胃癌、高級別上皮內(nèi)瘤變、低級別上皮內(nèi)瘤變、異位胰腺及其他的病變出血率分別為20.0%、4.8%、0、0、14.3%。如上可見，病變直徑≥4 cm、病變位于胃竇部及病理為早期胃癌的術(shù)后出血率明顯高于其他情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病變直徑≥4 cm、病變位于胃竇部及病理為早期胃癌是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。

本研究無穿孔及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 ESD術(shù)后出血相關(guān)因素分析

3 討論

ESD能夠?qū)崿F(xiàn)胃部病變的一次性整塊切除，其保留了消化道原有的生理結(jié)構(gòu)，減少了術(shù)后由于胃腸道改造所導(dǎo)致的并發(fā)癥[5]，提高了生活質(zhì)量，因此對于胃黏膜病變，越來越多的患者選擇內(nèi)鏡下治療。術(shù)中及術(shù)后遲發(fā)性出血是ESD最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約3%-7%[6]。術(shù)中出血是不可避免，當(dāng)出血量較小時(shí)，應(yīng)用熱活檢鉗、電凝等即可止血成功，但當(dāng)出血量較大時(shí)，不僅影響操作視野，更易導(dǎo)致患者貧血甚至失血性休克，術(shù)中出血成為影響ESD廣泛開展的主要因素之一[7]。同時(shí)，術(shù)后遲發(fā)性出血較隱匿，來勢兇險(xiǎn)甚至危及生命。不同研究者對于出血率的報(bào)道差異較大，除外對出血定義的不同外，還存在患者自身情況、病變情況、操作者技術(shù)能力等因素的影響[8]，因此不僅要求ESD由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，更要對出血的相關(guān)因素進(jìn)行了解，術(shù)前仔細(xì)評估、對病變的情況有清晰的認(rèn)識。

本研究發(fā)現(xiàn)，病變位于胃底-賁門部、病理為早期胃癌是術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。病變直徑≥4 cm、病變位于胃竇部及病理為早期胃癌是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。在解剖上，胃上2/3的黏膜下血管直徑較下1/3黏膜大、數(shù)量多，食管-胃連接處黏膜肌層較薄，缺少漿膜層保護(hù)[1]，出血風(fēng)險(xiǎn)大，且胃底部視野受限，有時(shí)需要內(nèi)鏡下反轉(zhuǎn)操作，更增加了操作的難度及時(shí)間。而胃竇部病變?yōu)樾g(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，與張軼群等[9]研究結(jié)果相似。術(shù)中胃上部病變由于血管豐富更易出血，操作過程中給予充分電凝止血，減少了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。Oda等[10]認(rèn)為胃竇部的蠕動也可能導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。馮秀雪等[11]研究結(jié)果提示術(shù)后出血與病變部位無明顯關(guān)系，考慮與ESD術(shù)后常規(guī)預(yù)防凝固創(chuàng)面可見血管有關(guān)，從而消除上述因素影響，這也提示操作者術(shù)中及時(shí)處理潰瘍基底暴露的血管，能夠一定程度上減少出血的發(fā)生。術(shù)后病理為早期胃癌出血風(fēng)險(xiǎn)較異型增生高，癌變組織相比癌前病變血管豐富，腫瘤呈浸潤性生長[8]，術(shù)中更易損傷血管。有學(xué)者研究表明[12，13]，有效的黏膜下注射可以減少出血的發(fā)生，因此可通過術(shù)中多次黏膜下注射，使黏膜充分抬舉以減少出血的發(fā)生。一般情況下，病變越大，術(shù)后的創(chuàng)面范圍越大，其更具有豐富的血管，導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)操作時(shí)間也相應(yīng)延長，加重了出血的風(fēng)險(xiǎn)。也有報(bào)道顯示病變長度≥5 cm是ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素[11，14]。因此術(shù)中在保證完全切除的前提下，應(yīng)盡可能縮小創(chuàng)面，及時(shí)處理出血的血管，對于創(chuàng)面較大的患者，術(shù)后胃管放置時(shí)間可適當(dāng)延長，密切觀察引流液顏色及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血。還有研究證實(shí)[15]既往服用抗凝藥物患者出血的風(fēng)險(xiǎn)更大，而本研究中既往服用抗凝藥物的患者未見明顯出血，可能與術(shù)前術(shù)后均要求患者停用抗凝藥物至少2周有關(guān)。

綜上，ESD治療胃黏膜病變安全有效，但仍應(yīng)警惕ESD術(shù)后出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并內(nèi)鏡下止血。病變位于胃底-賁門部及病理為早期胃癌是術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素，病變直徑≥4 cm、病變位于胃竇部及病理為早期胃癌是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)評估、術(shù)中謹(jǐn)慎操作、術(shù)后密切觀察，以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[1]侯曉佳,李兆申,施新崗,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的療效及出血危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(10):549.

[2]廖 專,孫 濤,吳 浩,等.中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見(2014年4月·長沙)[J].中華消化雜志,2014,34(7):408.

[3]Jeon SW,Jung MK,Cho CM,et al.Predictors of immediate bleeding during endoscopic submucosal dissection in gastric lesions[J].Surg Endosc，2009，23(9):1974.

[4]Kim J W,Kim H S,Park D H,et al.Risk factors for delayed postendoscopic mucosal resection hemorrhage in patients with gastric tumor[J].European Journal of Gastroenterology & Hepatology,2007,19(5):409.

[5]丁 杰,袁育韜,劉 頌,等.早期胃癌ESD術(shù)后追加手術(shù)的危險(xiǎn)因素分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版,2017,11(2):118.

[6]Kakushima N,Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms[J].World Journal of Gastroenterology,2008,14(19):2962.

[7]陳虹彬,倪 陣,呂 勇,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道黏膜下病變的價(jià)值及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素[J].世界華人消化雜志,2015(19):3141.

[8]張 榮,田葉紅,張利云,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早癌及癌前病變并發(fā)術(shù)中出血危險(xiǎn)因素分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,47(4):352.

[9]張軼群,姚禮慶,周平紅,等.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后遲發(fā)性出血的治療及危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(12):647.

[10]Oda I,Gotoda T,Hamanaka H,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:technical feasibility,operation time and complications from a large consecutive series[J].Digestive Endoscopy,2005,17(1):54.

[11]馮秀雪,令狐恩強(qiáng),盧忠生,等.內(nèi)鏡下胃粘膜剝離術(shù)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,03(2):81.

[12]Yamasaki M,Kume K,Yoshikawa I,et al.A novel method of endoscopic submucosal dissection with blunt abrasion by submucosal injection of sodium carboxymethylcellulose:an animal preliminary study[J].Gastrointestinal Endoscopy,2006,64(6):958.

[13]Kakushima N,Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms[J].World Journal of Gastroenterology,2008,14(19):2962.

[14]Jeong H K,Park C H,Jun C H,et al.A Prospective Randomized Trial of Either Famotidine or Pantoprazole for the Prevention of Bleeding after Endoscopic Submucosal Dissection[J].Gastrointestinal Endoscopy,2007,65(5):1055.

[15]Tsuji Y,Ohata K,Ito T,et al.Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric lesions[J].World Journal of Gastroenterology,2011,25(1):98.