王松巖，張世英，王 磊，馬 爽，耿 輝，李云川，張 睿

(吉林省人民醫(yī)院 1.腎內(nèi)科；2.檢驗科；3.電診科，吉林 長春130021)

維持性血液透析患者心血管疾病的發(fā)病率較普通人群明顯升高。我們在前期研究也發(fā)現(xiàn)心血管事件是高通量血液透析老年患者住院和死亡的首要原因[1]。本研究旨在探討影響高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的因素并進行分析，為臨床上改善并提高患者心臟功能，降低血液透析患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料

以吉林省人民醫(yī)院腎內(nèi)科2016年1月-2017年10月住院且臨床資料完整的患者共54例為研究對象?；仡櫺苑治龌颊吣挲g、透析齡、血紅蛋白、紅細胞壓積、血磷(P3-)、血鈣(Ca2+)、鈣磷乘積(Ca＊P)，血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血清堿性磷酸酶(ALP)、高敏C反應(yīng)蛋白(HSCRP)、白蛋白(Alb)、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等因素與反應(yīng)心臟結(jié)構(gòu)和功能的指標(biāo)[包括左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、右室舒張末期內(nèi)徑(RVEDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及舒張早期和晚期二尖瓣口最大血流速度之比(E/A)]等的關(guān)系，探討高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響因素。其中研究對象男性26人，女性28人，平均年齡65.574±14.473歲，平均透析齡為4.860±3.728年。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者10例，糖尿病腎病者16例，高血壓良性腎小動脈硬化者21例，慢性腎盂腎炎者1 例，藥物性腎損害5例，紫癜腎1例。

高通量血液透析患者以動靜脈內(nèi)瘺或長期深靜脈導(dǎo)管為血管通路。高通量血液透析器采用德國Fresenius公司生產(chǎn)的High-Flux FX-80聚砜膜透析器，膜表面積為1.8 m2，超濾系數(shù)59 ml/h·mmHg。采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，超純凈透析用水。Fresenius 4008 B透析機，透析液流量500 ml/min，血流量220-280 ml/min，透析溫度36.0-37.0℃，透析時間均為4 h/次，3次/周，透析齡≥3月。超濾量以達到干體重為目標(biāo)。低分子肝素抗凝，規(guī)律血液透析基礎(chǔ)上給予常規(guī)藥物治療。所有入組患者無合并急性感染及腫瘤，于透析前給予空腹靜脈采血并進行心臟彩超檢測。

1.2方法

所有患者于入院當(dāng)日或次日空腹靜脈采血檢測血常規(guī)、血磷、血鈣、iPTH、ALP、HSCRP、Alb、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。其中血常規(guī)檢測應(yīng)用日本SYSMEX公司的常規(guī)血細胞自動分類計數(shù)儀；血磷、血鈣、ALP、HSCRP、Alb、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在日本HITACHI 7600全自動生化分析儀上完成；應(yīng)用西門子centaur-XP化學(xué)發(fā)光測定分析儀及其配套試劑檢測iPTH水平。心臟彩超檢查采用美國GE Vivid E9型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率范圍2.0-4.0MHz，檢測LVEDd、IVST、LVPWT、RVEDd、LVEF和E/A。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

患者年齡、透析齡、血磷、血鈣、鈣磷乘積、ALP、HSCRP、Alb、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、LVEDd、IVST、LVPWT、RVEDd、LVEF和E/A等指標(biāo)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，采用多元線性回歸的逐步回歸法進行統(tǒng)計分析。納入標(biāo)準(zhǔn)P=0.10，剔除標(biāo)準(zhǔn)P=0.15，檢驗水準(zhǔn)取α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。亞組分析采用t檢驗，以P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1高通量血液透析患者相關(guān)指標(biāo)與心臟結(jié)構(gòu)和功能的回歸分析

將患者年齡、透析齡、血磷、血鈣、鈣磷乘積、ALP、HSCRP、Alb、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等指標(biāo)與LVEDd、IVST、LVPWT、RVEDd、LVEF、E/A等反應(yīng)心臟結(jié)構(gòu)和功能的指標(biāo)采用多元線性回歸的逐步回歸法進行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明LVEDd與鈣磷乘積(P=0.004)和HSCRP(P=0.019)有一定關(guān)系，差異顯著。LVPWT與Alb(P=0.088)和iPTH(P=0.094)有一定的關(guān)系，但差異不顯著。RVEDd與鈣磷乘積(P=0.007)有關(guān)，差異顯著。IVST與iPTH有關(guān)(P=0.03)，差異顯著。IVST與Alb亦有一定關(guān)系(P=0.074)，但差異不顯著。E/A與年齡有關(guān)(P=0.000)，差異顯著。本研究結(jié)果表明在諸多因素中，鈣磷乘積、iPTH和年齡是影響高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的主要因素(見表1)。

表1 影響高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)的多元逐步回歸分析(偏回歸系數(shù))

注：*P<0.05,差異顯著。#P<0.01,差異顯著。

2.2鈣磷乘積對高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

上述多元逐步回歸分析結(jié)果表明鈣磷乘積和iPTH是影響高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的主要因素。接下來我們根據(jù)鈣磷乘積、iPTH和磷水平對患者進行亞組分析。2007年KDOQI指南建議血鈣磷乘積在55 mg2/dl2為達標(biāo)值。因此，我們按照鈣磷乘積水平將患者分為2組，鈣磷乘積≤55 mg2/dl2組(n=44)和鈣磷乘積>55 mg2/dl2組(n=10)。兩組患者年齡和透析齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為0.579,0.317),其中鈣磷乘積>55 mg2/dl2組患者IVST較鈣磷乘積≤55 mg2/dl2組明顯升高(P=0.009)，差異顯著。鈣磷乘積>55 mg2/dl2組患者E/A的值較鈣磷乘積≤55 mg2/dl2組明顯降低(P=0.004)，差異顯著。其余心臟指標(biāo)兩組差異不明顯(見表2)。

表2 鈣磷乘積對高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

注：與Ca*P≤55 mg2/dl2組比較，#P<0.01,差異顯著。

2.3iPTH對高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

我們又按照iPTH水平對患者進行亞組分析，將患者分為2組，150 pg/mL300 pg/mL組(n=29)。兩組患者年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.073),心臟指標(biāo)兩組差異不顯著。但iPTH>300 pg/mL組患者的透析齡較150 pg/mL

表3 iPTH對高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

注：與iPTH 150-300組比較，#P<0.01,差異顯著。

2.4磷對高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

我們又按照血磷水平對患者進行亞組分析，將患者分為2組。根據(jù)KDOQI指南，血磷在1.13-1.78 mmol/L為達標(biāo)值。因此將患者分為兩組，P3-≤1.78 mmol/L組(n=37)和P3->1.78 mmol/L組(n=17)。兩組患者年齡和透析齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為0.143,0.516),其中P3->1.78 mmol/L組患者IVST較P3-≤1.78 mmol/L組略有升高(P=0.11)，但差異不顯著。其余心臟指標(biāo)兩組無明顯差異(見表4)。

表4 磷對高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

3 討論

心血管疾病是慢性腎臟病維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥之一，也是血液透析患者住院和死亡的主要原因[1]。既往研究表明維持性血液透析患者普遍存在心臟結(jié)構(gòu)的改變，鈣磷代謝及透析齡等因素可通過影響心臟結(jié)構(gòu)最終導(dǎo)致心功能衰竭[2]。高通量血液透析通過更加充分地降低患者的中大分子尿毒癥毒素水平而較普通透析更能明顯改善血液透析患者的心功能[3-5]。李清芹等研究發(fā)現(xiàn)(低通量)血液透析患者心血管疾病的危險因素包括高血壓、高齡、血清甘油三酯水平、血磷水平增高和血清白蛋白水平降低等[6]。關(guān)于高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響因素目前研究較少。本研究以我透析中心患者為研究對象，探討高通量血液透析患者影響心臟結(jié)構(gòu)和功能的因素。我們將患者的年齡、透析齡、P3-、Ca2+、鈣磷乘積、ALP、HSCRP、Alb、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等指標(biāo)與反應(yīng)心臟結(jié)構(gòu)和功能的指標(biāo)LVEDd、IVST、LVPWT、RVEDd、LVEF和E/A等通過多元線性回歸的逐步回歸法進行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LVEDd與鈣磷乘積和HSCRP有一定關(guān)系，差異顯著。RVEDd亦與鈣磷乘積有關(guān)，差異顯著。IVST與iPTH有關(guān)，差異顯著。E/A與年齡有關(guān)，差異顯著。上述研究結(jié)果表明在諸多因素中(包括血鈣或血磷)，鈣磷乘積對高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響作用更強。這一結(jié)果與彭斌等的研究一致[7]。此外，iPTH、HSCRP和年齡對患者心臟結(jié)構(gòu)和功能亦有一定影響。

國內(nèi)外一些研究表明血磷和鈣磷乘積與左心室肥大密切相關(guān)[7-9]。本研究亞組分析結(jié)果表明鈣磷乘積>55 mg2/dl2組患者IVST較鈣磷乘積≤55 mg2/dl2組明顯升高，差異顯著。鈣磷乘積>55 mg2/dl2組患者E/A的值較鈣磷乘積≤55 mg2/dl2組明顯降低，差異顯著。本研究另一亞組分析結(jié)果表明高磷組(P3->1.78 mmol/L)患者IVST較P3-≤1.78 mmol/L組患者略有升高，但差異不顯著。而其余心臟指標(biāo)兩組差異不明顯。這一結(jié)果與文獻報道不盡相同。另有文獻報道高iPTH水平可導(dǎo)致維持性血液透析患者左心室肥厚及心功能下降[9]。本研究亞組分析并未達到類似的結(jié)果，心臟指標(biāo)在兩組間比較差異不明顯。但是iPTH>300 pg/mL組患者的透析齡較150 pg/mL

綜上，本研究結(jié)果表明在諸多因素中，鈣磷乘積、iPTH、HSCRP和年齡是影響高通量血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的主要因素。因此，在臨床工作中，我們不但要注重血鈣、血磷和iPTH的達標(biāo)，而且要注重鈣磷乘積的達標(biāo)；此外，還需密切關(guān)注患者的炎癥狀態(tài)；對高透析齡患者更要加強管理，以減少血液透析患者的心血管并發(fā)癥，延長生命，改善預(yù)后。但本研究為單中心研究，樣本量相對較少，尚需多中心大樣本的研究來進一步證實。

[1]王松巖,王 月,張世英,等.高通量透析對老年維持性血液透析患者住院率及死亡率的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(10):2524.

[2]李清芹,王玉新,陸元善,等.106例血液透析患者心血管疾病的危險因素分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2006,23(6):400.

[3]劉文淵,王 敏,劉玉東,等.超聲影像學(xué)評價高通量血液透析改善尿毒癥患者左心室功能的價值[J].中華診斷學(xué)電子雜志,2015,3(1):32.

[4]劉 軍,徐建偉,劉雪梅,等.高通量血液透析對維持性血液透析患者心功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2015,16(5):433.

[5]陳涵枝,王 涼，孫鑄興,等.高通量血液透析對終末期腎衰患者FGF23、動脈硬化及心功能的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2017,36(1):53.

[6]任永強,王 華,張希臣,等.高通量血液透析對維持性透析患者心血管并發(fā)癥影響的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(5):26.

[7]彭 斌,許 濤,盛曉華,等.維持性血液透析患者鈣磷代謝及透析齡與左心室心肌質(zhì)量指數(shù)的關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(9):776.

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