錢 紅,鐘 鵬,趙娟霞,楊 梅,曹桂明

(南華大學附屬南華醫(yī)院 病理科,湖南 衡陽421002)

胸腔積液有多種原因，有時患者僅以大量胸腔積液為首發(fā)和主要癥狀就診，這種積液能嚴重影響影像學檢查結(jié)果。在臨床及其他檢查均難以明確病因時，臨床醫(yī)師最為期待的是通過胸腔積液細胞學檢查作出診斷；因此找尋準確高效的細胞學檢查方法尤為重要。為提高胸腔積液細胞學的確診率，我科在2016年對原因不明的胸腔滲出性積液采用胸水傳統(tǒng)制片、液基薄層制片和細胞蠟塊切片三種聯(lián)合檢查；現(xiàn)對其中資料完整、有明確診斷結(jié)果的126例進行對比分析，以探討三種檢查方法單獨和聯(lián)合應(yīng)用的診斷價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料全部126例原因不明的滲出性胸腔積液，均為南華大學附屬南華醫(yī)院2016年1月-12月期間的住院病例，均經(jīng)過傳統(tǒng)制片、液基薄層制片和細胞蠟塊切片三種聯(lián)合檢查，有明確診斷結(jié)果，資料完整。

1.2檢查方法胸水標本自然沉淀5 min，倒掉上清液，取沉淀物分裝50 ml試管4管，2 000轉(zhuǎn)/分鐘離心5 min，棄上清；一管沉渣物吸管吹打后吸出，滴涂在載玻片上，制成傳統(tǒng)細胞涂片，自然干燥，固定染色；另一管加入細胞保存液后進行吹打，采用離心膜式法行液基薄層制片染色；剩余的兩管加入細胞保存液后混勻，置于細胞保存液瓶內(nèi)，2 000轉(zhuǎn)/分鐘離心5 min，棄上清，沉渣挑出，濾紙包裹，4%中性福爾馬林固定后常規(guī)脫水，石蠟包埋、切片染色，顯微鏡觀察，選定免疫標記，用SP法進行免疫組化染色(所有試劑均購于福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司)，結(jié)果判定。

1.3細胞學診斷分類及判定標準傳統(tǒng)細胞涂片、液基細胞學制片以及細胞蠟塊切片均行HE染色。

1.3.1炎性積液 以炎癥性細胞為主，其間散在單個或三五成群的間皮細胞小團，間皮細胞形態(tài)溫和，無異形性。

1.3.2惡性積液 炎癥細胞間散在異型細胞，細胞體積增大，大小不一，乳頭狀、桑葚樣成團、成片分布，核漿比增高，核膜厚，核不規(guī)則折疊、鋸齒狀或奇異型，胞漿內(nèi)多見分泌空泡，染色質(zhì)呈粗顆粒狀或者出現(xiàn)核仁。

1.3.3可疑惡性積液 炎癥細胞中出現(xiàn)不典型上皮細胞，但不典型程度介于炎性和癌性之間。

1.3.4統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析，檢測結(jié)果的差異性分析采用卡方(χ2)檢驗；差異具有統(tǒng)計學意義的標準為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1制片質(zhì)量評價

2.1.1傳統(tǒng)制片 涂片雜質(zhì)(如紅細胞、粘液)較多，細胞數(shù)偏少，分布欠均勻，但細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)清晰。

2.1.2液基薄層制片 細胞數(shù)量多，分布均一，細胞形態(tài)保持更完整，結(jié)構(gòu)清晰，無重疊現(xiàn)象，血性干擾少。

2.1.3細胞蠟塊制片 切片薄而均勻，背景清晰，細胞形態(tài)保持好，可見到部分細胞的分化特征(如柱狀、立方、或角化)和特殊的排列方式如(乳頭狀、腺體樣、角化珠樣)。

2.2三種細胞學檢查結(jié)果

126例滲出性胸腔積液標本，傳統(tǒng)制片、液基薄層制片、細胞蠟塊切片聯(lián)合免疫組化染色分別檢出惡性胸水28例、31例及62例，陽性檢出率分別為22.2%、24.6%、49.2%。三種檢測方法炎性、可疑惡性及惡性胸水的檢出情況詳見表1；傳統(tǒng)制片、液基薄層制片、細胞蠟塊切片聯(lián)合免疫組化染色法漏診率分別為56.9%，52.3%，4.6%，各方法惡性胸水檢出率及漏診率詳見表2。

其中細胞沉渣石蠟切片結(jié)合免疫組化染色檢出的62例惡性胸水中，61例為癌性胸水，包括腺癌53例，鱗癌6例，小細胞癌2例；來源于肺癌55例，卵巢癌3例，胃腸癌3例；另有淋巴瘤1例。

表1 各方法病理結(jié)果檢出情況n(%)

表2 各方法惡性胸水檢出率及漏診率n(%)

3 討論

胸腔積液是臨床常見的體征，按積液性狀可將其分為漏出性和滲出性兩類，前者病因相對簡單，容易明確；后者原因多種多樣，即可見于各種炎癥，又可見于各種原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤；而明確病因是準確有效治療的前提。但在大量積液影響胸部影像學檢查、其他檢查又不能確定病因時，胸水細胞學檢查幾乎是臨床醫(yī)師明確病因的不二選擇。因此，準確診斷胸腔積液的性質(zhì)對其治療及控制具有十分重要的臨床意義[1]。為提高積液細胞學的確診率，減少誤診漏診，我科在2016年對不明原因滲出性胸腔積液采用傳統(tǒng)制片、液基細胞學和細胞沉渣石蠟切片、必要時加做免疫組化染色的聯(lián)合方法，明顯提高了積液細胞學診斷準確率。

本研究結(jié)果顯示，細胞沉渣石蠟切片加免疫組化染色方法的惡性胸水檢出率達50%(63例)，敏感性達96.9%，明顯高于傳統(tǒng)涂片22.2%(28例)和液基細胞學制片24.6%(31例)，具有顯著性差異；其漏診率3.1%較細胞學涂片明顯降低，兩者相比結(jié)果差異性顯著。此外由于細胞沉渣石蠟切片染色背景清晰，厚薄一致，細胞集中，分布均勻，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)清楚，可看到部分細胞的特殊形態(tài)(柱狀、立方或多邊形)和組織學結(jié)構(gòu)(如腺樣、乳頭狀、角化珠等)，有助于判斷腫瘤組織類型，其可靠性高于傳統(tǒng)和液基制片。尤其在必要時，可進行免疫組化標記和基因檢測，對確定腫瘤分化方向和原發(fā)部位幫助極大；本組細胞沉渣石蠟切片結(jié)合免疫組化染色檢出的62例惡性胸水中，61例為癌性胸水，包括腺癌53例，鱗癌6例，小細胞癌2例；來源于肺癌55例，卵巢癌3例，胃腸癌3例；另有淋巴瘤1例。免疫組化標記對一些細胞數(shù)少、異形性不明顯的病例尤為有用，本研究中有一例切片中僅見數(shù)個異形細胞單個散在或構(gòu)成細胞小團，HE染色不能與增生的間皮細胞鑒別，但免疫組化染色顯示TTF-1、Napsin-A(+)，MC、CR、Vim(-)，結(jié)合臨床證明是來源于肺的腺癌，為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供了堅實的診斷依據(jù)。可見胸水細胞沉渣石蠟切片是一種極有價值的體液細胞學檢查方法，而且這種方法在所有病理科均可開展。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)液基薄層制片比傳統(tǒng)涂片的細胞形態(tài)保持更完整，結(jié)構(gòu)更清晰，分布更均勻，重疊現(xiàn)象和血性干擾少，雖然惡性胸水檢出率與傳統(tǒng)制片沒有明顯優(yōu)勢(31例：28例， 24.6%：22.2%)，但可疑惡性胸水的檢出率為26.2%，較傳統(tǒng)制片法的12.7%明顯提高，而且其保存液可以保存標本，便于重復(fù)檢查，因此使用液基薄層制片法篩查體液良惡性優(yōu)于傳統(tǒng)制片法。不過傳統(tǒng)細胞制片法已應(yīng)用近百年，技術(shù)成熟，操作簡單、方便，用時少而且經(jīng)濟，本組病例未發(fā)現(xiàn)假陽性，因此仍有很大的實用價值。然而對照細胞沉渣石蠟切片法，兩者可疑癌的診斷率較高，分別為12.7%及26.2%，這些病例有時讓臨床無所適從。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因除病理醫(yī)生的診斷能力外，主要是因為：一方面胸腔積液中的惡性腫瘤細胞失去了原有組織學結(jié)構(gòu)的依附，在漿膜腔內(nèi)呈自由漂浮狀態(tài)，又能依靠胸腔積液中的大量營養(yǎng)物質(zhì)不斷增生，因此細胞形態(tài)發(fā)生會很大變化，甚至可以與原發(fā)灶腫瘤細胞形態(tài)完全不一樣[2]；另一方面胸腔積液時間較長(如膿胸、結(jié)核性胸膜炎時)，大量反應(yīng)性增生的間皮細胞，可出現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)分泌空泡，細胞成團或呈三維立體結(jié)構(gòu)或桑椹樣結(jié)構(gòu)等癌的特征，造成鑒別困難[3]。本組液基制片判斷為癌細胞的31例和懷疑為惡性胸水的33例中，就各有1例經(jīng)細胞沉渣切片證實為反應(yīng)性間皮細胞增生。所以有時僅僅依靠細胞學形態(tài)來判斷胸水中細胞的良惡性或胸水中惡性細胞的來源有很大難度。但這部分病例經(jīng)細胞沉渣石蠟包埋切片加免疫組化染色方法就能較為輕松地做出判斷。本組傳統(tǒng)和液基薄層制片診斷的可疑癌16、33例，其中各有12、32例經(jīng)沉渣石蠟包埋切片加免疫組化染色方法明確診斷為癌，間皮細胞反應(yīng)性增生4例和1例。說明不管單獨用液基薄層制片還是傳統(tǒng)涂片，都會出現(xiàn)不同程度的漏診和誤診，所以此兩種方法只能作為篩查手段，明確胸腔積液的性質(zhì)應(yīng)采取多種診斷方法，同時結(jié)合臨床特點，才有可能及時、準確地作出診斷，從而提高胸腔積液的診斷準確率[4]。

本研究分析表明，胸水細胞沉渣石蠟包埋切片可極大地提高胸水細胞學的確診率，尤其是可以加做免疫組化染色，能進一步明確細胞的類型和性質(zhì)、腫瘤細胞的分化方向和原發(fā)部位，亦可進行基因檢測，是一種值得推廣的方法[5,6]。收到體腔積液標本后，先用液基薄層法制片進行篩查，如發(fā)現(xiàn)中有癌細胞、可疑癌細胞、不明類型的異型細胞或較多上皮(間皮)細胞時，則加做細胞沉渣石蠟切片，再根據(jù)切片中細胞形態(tài)確定是否需要做免疫組化或基因檢測。采用任意一種篩查方法和石蠟包埋切片法聯(lián)合應(yīng)用，既可最大限度地減少誤診漏診，提高確診率，也可減少不必要的檢查，節(jié)約資源和成本；而且不需要病理科額外增添大型設(shè)備就可開展，值得推廣。

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