付春梅，林武萬(wàn)，陳新勇，鐘偉濱

(1.汕頭潮南民生醫(yī)院 麻醉科，廣東 汕頭515144；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科，廣東 汕頭515041)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，在老年人術(shù)后發(fā)生率較高，病因及致病機(jī)制尚未明確，但研究表明中樞炎癥在POCD的發(fā)生過(guò)程中起到了關(guān)鍵作用，實(shí)驗(yàn)證實(shí)七氟烷可明顯減輕神經(jīng)功能缺損、減輕炎癥反應(yīng)，有明確的腦保護(hù)作用。本研究通過(guò)認(rèn)知功能及炎性因子探討七氟烷對(duì)老年人圍術(shù)期腦保護(hù)的研究。

1 材料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。選擇我院擇期腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者48例，年齡65-80 歲，ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)，心功能分級(jí)Ⅰ-Ⅱ，排除合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎器官疾病，術(shù)前無(wú)認(rèn)知功能障礙、精神系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為3組(n=16)：靜脈全麻組(C組)、靜吸復(fù)合全麻1MAC七氟烷吸入濃度組(S1組) 及1.5-2MAC七氟烷組(S2組)。

1.2麻醉方法

患者入室后開(kāi)放靜脈通路，使用philps監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2和ECG，且監(jiān)測(cè)BIS。麻醉誘導(dǎo)TCI靜脈丙泊酚血漿濃度2-3 μg/ml,瑞芬太尼效應(yīng)室濃度1.5-3 ng/ml，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，吸入氧流量1%-2%，潮氣量8-10 ml/kg，呼吸頻率10-12次/min，吸呼比1∶2，維持PTCO2：35-45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：C組全靜脈丙泊酚、瑞芬太尼TCI靜脈泵注維持麻醉；S1組、S2組靜吸復(fù)合全麻， S1組術(shù)中吸入1MAC 七氟烷，S2組術(shù)中吸入1.5-2MAC七氟烷，同時(shí)三組術(shù)中微量泵入順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg/ hr,術(shù)中維持BIS值40-60。

1.3觀察指標(biāo)

患者入室后麻醉前 (T0)、術(shù)后1天(T1) 及3天 (T2)抽取靜脈血3 ml，所抽的血標(biāo)本采用ELISA測(cè)血清IL-6及 TNF-α的濃度，試劑盒是由武漢博士德生物工程有限公司生產(chǎn)。

術(shù)前1天、術(shù)后1天、3天通過(guò)蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)測(cè)評(píng)認(rèn)知功能，內(nèi)容包括：注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向能力，量表共為30 分，計(jì)算術(shù)后測(cè)驗(yàn)值的標(biāo)準(zhǔn)差，與術(shù)前值對(duì)照比較，若降分值大于或等于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,則認(rèn)為出現(xiàn)了POCD。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1一般情況及術(shù)中狀況

三組患者年齡、性別比例、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)比例、受教育程度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中平均壓進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的比較

與C組比較，S1、S2組T1時(shí)點(diǎn)IL-6濃度降低，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T0時(shí)點(diǎn)比較，C組T1、T2時(shí)點(diǎn)IL-6及TNF-α濃度升高,S1、S2組T1時(shí)點(diǎn)IL-6及TNF-α濃度升高,T2時(shí)點(diǎn)IL-6濃度升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3MoCA評(píng)分的比較

三組術(shù)前MoCA 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與C組比較，S1、S2組術(shù)后1天、3天MoCA 評(píng)分升高，S1組術(shù)后1天P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與術(shù)前比較，C組、S2組術(shù)后1天，MoCA 評(píng)分降低，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清各指標(biāo)的比較

注：與C組比較，aP<0.05;與T0時(shí)比較，bP<0.05

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn) MoCA 評(píng)分

注：與C組比較，aP<0.05;與T0時(shí)比較，bP<0.05

3 討論

目前，POCD診斷均通過(guò)認(rèn)知評(píng)估量表的測(cè)試來(lái)完成，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表在篩查輕度認(rèn)知功能損害方面具有較高的靈敏度和特異性[1]，近年國(guó)內(nèi)的研究表明，MoCA量表篩查MCI患者效果優(yōu)于簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表[2]。本實(shí)驗(yàn)與術(shù)前比較，C組、S2組術(shù)后1天，MoCA 評(píng)分降低(P<0.05)；與C組比較，S1組術(shù)后1天， MoCA 評(píng)分升高(P<0.05)，由此可見(jiàn)，低濃度七氟烷組與全靜脈及高濃度七氟烷組比較，患者術(shù)后認(rèn)知功能有所改善。

研究表明中樞炎癥在POCD的發(fā)生過(guò)程中起到了關(guān)鍵作， TNF-α是體內(nèi)免疫系統(tǒng)重要的炎癥因子，可通過(guò)促進(jìn)IL-1 和IL-6 的表達(dá),引起炎癥反應(yīng)；手術(shù)創(chuàng)傷所激活免疫系統(tǒng)釋放的多種促炎因子，可由中樞血腦屏障的毛細(xì)血管床部位轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，其表達(dá)與認(rèn)知功能受損、阿爾茨海默病等疾病有關(guān)[3]。本實(shí)驗(yàn)術(shù)后1天及3天患者炎性因子IL-6及TNF-α濃度均有不同程度升高，也驗(yàn)證以上的研究結(jié)果。

七氟烷因其具有起效迅速，可控性好，氣道刺激性小等優(yōu)點(diǎn)，成為首選吸入麻醉藥物，七氟烷可減輕腦細(xì)胞的水腫、促進(jìn)受損的大腦屏障結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)[4]，具有明確的腦保護(hù)作用。研究表明七氟烷可抑制血漿TNFα、IL-1β及 IL-6等炎性因子表達(dá)，改善神經(jīng)功能缺損，減少實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭械墓Ｋ荔w積[5]，對(duì)神經(jīng)有保護(hù)作用；七氟烷通過(guò)促進(jìn)抗凋亡蛋白的表達(dá)抑制炎性組織損傷[6]。本實(shí)驗(yàn)低濃度七氟烷組患者術(shù)后一天MoCA 評(píng)分較高，表明低濃度七氟烷靜吸復(fù)合全麻較有利于術(shù)后認(rèn)知功能的改善。

綜上所述，低濃度七氟烷對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能有所改善，與抑制圍術(shù)期炎性反應(yīng)有關(guān)。

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