俞 娟，熊怡淞，王旭東，仲人前

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，江蘇 南通226001;2.成都軍區(qū)總醫(yī)院 檢驗(yàn)科，四川 成都610083；3.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)診斷科 全軍臨床免疫中心，上海200003)

動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是一種多因素復(fù)雜性疾病，解剖及病理研究發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊中聚集有大量的脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板，還伴有平滑肌細(xì)胞的增生等，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。長期以來公認(rèn)的甘油三酯(TG)升高與冠心病(CHD)風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)，而TG升高是否作為CHD一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因子仍有爭議。近年來研究表明，TG 是CHD的風(fēng)險(xiǎn)因子，而餐后的TG水平更是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。APOC3在血漿TG代謝中起重要作用，血漿APOC3水平與血漿TG水平成正相關(guān)，與餐后TG清除率成負(fù)相關(guān)[2]。膽固醇和復(fù)發(fā)事件(CARE)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，與TG相比，APOC3是CHD更強(qiáng)有力的預(yù)測者，是獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子[3]。

國外已進(jìn)行大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)，低膽固醇動(dòng)脈粥樣硬化研究(CLAS)和監(jiān)測動(dòng)脈粥樣硬化轉(zhuǎn)歸研究(MARS)結(jié)果顯示，血漿APOC3-LpB(含APOB脂蛋白即TRL中的APOC3)能預(yù)測經(jīng)血管造影證實(shí)的冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)展程度[4,5]。MARS發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立于LDL-C濃度，富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)中APOC3濃度能預(yù)測疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。而國內(nèi)CHD患者人群的血漿APOC3水平及其亞組分的測定鮮有報(bào)道，本研究主要是應(yīng)用全自動(dòng)生化儀檢測CHD患者血漿總APOC3、TRL- APOC3、HDL-APOC3以及常規(guī)血脂檢測，探討APOC3在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中的意義。

1 材料和方法

1.1材料

1.1.1研究對(duì)象 收集2010年8月-2011年6月上海第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或手術(shù)檢查的患者信息，其中冠狀動(dòng)脈無狹窄的心臟病患者20例，年齡、性別等匹配的冠狀動(dòng)脈有狹窄的心臟病患者195例。

詳細(xì)記錄入選研究對(duì)象的冠狀動(dòng)脈造影或手術(shù)檢查結(jié)果，并根據(jù)這些結(jié)果對(duì)其進(jìn)行分組。首先，根據(jù)冠脈主要血管是否存在狹窄進(jìn)行分組，分為冠脈無狹窄組(non-AS組)和冠脈狹窄患者組(AS組)；再根據(jù)有無冠心病進(jìn)行分組，行冠狀動(dòng)脈造影陽性(至少1支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%)，并根據(jù)1979年WHO的標(biāo)準(zhǔn)診斷為冠心病的患者(CHD組)，冠脈無狹窄的對(duì)照組(non-CHD組)。最后根據(jù)冠脈主要血管狹窄程度進(jìn)行分組：A組定義為主要血管未見狹窄的對(duì)照組；B組定義為主要血管狹窄<50%的患者組；C組定義主要血管狹窄為50%-75%的患者組；D組定義為主要血管狹窄>75%的患者組。

研究對(duì)象均為無血緣關(guān)系的華東地區(qū)漢族人群。

1.1.2主要試劑 APOC3測定試劑盒(日本積水公司產(chǎn)品，原為日本第一化學(xué)株式會(huì)社)，Tch和TG測定試劑盒(上?？迫A生物有限公司)，HDL-C測定試劑盒(上海申索佑福醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司)，LDL-C測定試劑盒(上?？迫A生物有限公司)，APOA1測定試劑盒(上?？迫A生物有限公司)，APOB測定試劑盒(上海申索佑福醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司)，磷鎢酸-鎂沉淀劑(自配)：稱取磷鎢酸鈉0.44 g，MgCl2·6H2O 1.10 g，溶于蒸餾水80 ml中，以1 mmol/L NaOH調(diào)pH至100 ml。

1.1.3主要儀器 全自動(dòng)生化分析儀(日本Hitachi 7020)，-80℃超低溫冰箱(美國REVCO公司)，恒溫水浴箱、普通冰箱、離心機(jī)、EP管、TIP頭 (國產(chǎn))

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1標(biāo)本收集 空腹12-14 h抽取外周靜脈血3 ml，凝固后離心分離血清，2 h內(nèi)測定或者凍存于-80℃冰箱。

1.2.2標(biāo)本測定 血清TG、Tch應(yīng)用氧化酶法測定，HDL-C和LDL-C應(yīng)用直接測定法測定其中的膽固醇，APOA1、APOB、APOC3采用免疫比濁法，APOC3亞組分的測定采用磷鎢酸-鎂沉淀劑沉淀去除非HDL成分，即CM、LDL、VLDL。首先測定上清液HDL組分中APOC3(HDL-APOC3)，再用血清總APOC3減去HDL中APOC3得到TRL中APOC3(TRL-APOC3)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1動(dòng)脈粥樣硬化患者血清APOC3及其血脂的表達(dá)情況

如表1所示，與對(duì)照組(無狹窄組)相比，AS組(有狹窄組)的患者血漿總APOC3水平較對(duì)照組顯著升高(9.46 g/L比7.42 g/L)，APOA1和HDL-C濃度則降低(分別為1.23 g/L比1.40 g/L，1.09 g/L比1.24 g/L)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而APOC3亞組成分TRL-APOC3和HDL-APOC3、TG、Tch(總膽固醇)、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)、APOB，在2組間均無顯著性差異(P>0.05)。

表1 AS組和對(duì)照組血脂和載脂蛋白水平比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2冠心病患者血清APOC3及其血脂的表達(dá)情況

如表2所示，與對(duì)照組(非CHD組)的心臟病患者相比，CHD組的患者血漿總APOC3水平顯著升高(9.46 g/L比7.43 g/L)，APOA1和HDL-C濃度則降低(分別為1.22比1.40 g/L，1.09比1.24 g/L)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而APOC3亞組成分TRL-APOC3和HDL-APOC3、TG、Tch、LDL-C、APOB，在2組間均無顯著性差異(P>0.05)。

2.3血清APOC3濃度與動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系

如表3所示，與A組(無狹窄組)相比，不同程度的動(dòng)脈狹窄組B組、C組、D組的患者血清中總APOC3水平均顯著升高(分別為7.43 g/L比9.49 g/L、9.85 g/L、9.37 g/L)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；而狹窄組之間的APOC3水平無顯著性差異(P>0.05)。

表2 CHD組和對(duì)照組血脂和載脂蛋白水平比較

注：與對(duì)照組比較,*：P< 0.05

表3 APOC3濃度與動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系比較

注：與A組比較*：P<0.05

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是眾多心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ)，嚴(yán)重危害人類健康。隨著我國生活水平的提高，動(dòng)脈粥樣硬化性疾病已躍居于人口死亡的主要原因之列[6]。在形成AS的各因素中，血脂代謝異常起重要作用，而APOC3的增加可能與此相關(guān)。大量研究報(bào)道，血漿TG是CHD的風(fēng)險(xiǎn)因子，APOC3水平與TG存在直線正相關(guān)關(guān)系，APOC3更是比TG更有力的CHD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子[7]。來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的報(bào)道也顯示，APOC3引起TG升高，前者是始發(fā)因素[8]。APOC3能抑制甘油三酯的水解，在TRL的代謝中具有關(guān)鍵作用，獨(dú)立于低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[9]。APOC3功能喪失突變攜帶者體內(nèi)血漿TG降低，HDL-C升高，冠狀動(dòng)脈鈣化的負(fù)擔(dān)減少，在一般人群中APOC3缺乏可減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[10]。不管是冠脈事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)還是經(jīng)過多年隨訪發(fā)現(xiàn)死于CHD的風(fēng)險(xiǎn)，血漿中APOC3的高表達(dá)在其中均起相當(dāng)?shù)淖饔肹11]。鑒于血漿APOC3大量的研究報(bào)道均來自于國外，考慮到種族差異的影響，我們對(duì)華東地區(qū)漢族人群的APOC3水平進(jìn)行檢測。

我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TG雖在AS組和CHD組較高，但是差異無顯著性意義，原因可能是研究對(duì)象已經(jīng)服用過降脂藥物，而使結(jié)果有所偏低。從表1和表2的結(jié)果我們可以看出，與對(duì)照組(無狹窄組)相比，AS組(有狹窄組)和CHD組的患者血漿總APOC3水平顯著升高(P<0.05)，而APOC3亞組成分TRL-APOC3和HDL-APOC3在2組間無顯著差異，TG在2組間也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明APOC3不管存在于TRL中或HDL中，累積的量即總APOC3在組間是有顯著差異的，這和Kawakami課題組在對(duì)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)進(jìn)行機(jī)制研究的結(jié)論不謀而合[12]，他們發(fā)現(xiàn)不僅TRL中的APOC3能引起血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞活化，啟動(dòng)相關(guān)信號(hào)通路而導(dǎo)致細(xì)胞間粘附增加，存在于HDL中的APOC3同樣抑制HDL的抗細(xì)胞粘附作用，換言之，APOC3雖存在于不同的脂蛋白顆粒上，但效應(yīng)是相同的，最終結(jié)果都是導(dǎo)致細(xì)胞粘附率增加。另外的研究報(bào)道，HDL中的APOC3使前者功能紊亂，成為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因子[13]。我們的結(jié)果顯示，APOC3無論存在于TRL還是HDL，只要它的總量增高到一定程度，就與AS相關(guān)。本部分研究對(duì)象的血清APOC3濃度與其他研究相比，結(jié)果偏低，在AS組中APOC3亞組分TRL- APOC3和HDL-APOC3中的濃度相對(duì)于對(duì)照組雖有增高趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測可能也是研究對(duì)象服用過降脂藥物的緣故。因?yàn)榕R床上所用的降脂藥物幾乎均有降低APOC3效應(yīng)[7]。Fibrates是貝特類降脂藥物，具有降低TG和獨(dú)立抗AS作用，能降低APOC3基因表達(dá)；Statins是他汀類降脂藥物，降低APOC3的mRNA表達(dá)和血漿中的蛋白水平；魚油、煙酸等降脂藥物都不同程度降低APOC3表達(dá)。

我們?cè)谑占R床標(biāo)本的時(shí)候，很難發(fā)現(xiàn)已患CHD的患者，還沒有用過降脂藥物，因?yàn)榇瞬閺?fù)雜性疾病，當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)，可能早就發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂，并發(fā)2型糖尿病(T2DM)或高血壓。即使由于應(yīng)用降脂藥物而使APOC3血漿濃度下降，或即使一線醫(yī)生能夠了解用藥劑量和時(shí)間，但用藥前的蛋白水平我們已無從知曉，而長期的高APOC3導(dǎo)致的各種損傷，特別是已經(jīng)形成的AS則已不可逆轉(zhuǎn)，其導(dǎo)致不同研究的CHD人群血漿APOC3水平的差異。因此，發(fā)現(xiàn)CHD組中APOC3水平不高也并不一定代表它的實(shí)際病理情況，應(yīng)該排除使用降脂藥物的影響，否則會(huì)引起結(jié)論偏倚。

為了研究血漿總APOC3濃度與冠脈狹窄程度是否有差異，我們將冠脈狹窄程度分為A、B、C、D 4個(gè)級(jí)別，A組為無狹窄組，B組為狹窄<50%，C組為狹窄為50%-75%，D組為狹窄>75%。結(jié)果正如表3所示，與A組(無狹窄組)相比，不同程度的動(dòng)脈狹窄組B組、C組、D組的患者血清中總APOC3水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；而狹窄組之間的總APOC3水平無顯著性差異(P>0.05)。以上結(jié)果說明，血漿總APOC3在血管發(fā)生狹窄的人群中高表達(dá)，與狹窄的程度無明顯相關(guān)性。

為了進(jìn)一步了解冠脈狹窄患者的情況，我們通過檢測常規(guī)血脂水平發(fā)現(xiàn)具有心血管保護(hù)作用的APOA1和HDL-C血漿濃度在有狹窄組和冠心病組的患者中是降低的(P<0.05)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致，Tch、LDL-C、APOB等在組間均無顯著性差異(P>0.05)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，在我國華東地區(qū)漢族人群中，血清總APOC3濃度在冠脈狹窄患者中升高，而與狹窄的程度無顯著相關(guān)性。APOC3亞組成分TRL-APOC3和HDL-APOC3在組間無顯著性差異。

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