郭麗敏，馬莉，佟子川，曹星梅

在澳大利亞就醫(yī)的患者中，約有90%的患者經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生治療后康復(fù)，約有10%的患者經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生或醫(yī)院。全科醫(yī)生通過(guò)協(xié)調(diào)多方面的關(guān)系，動(dòng)員各種資源，為患者提供整體性服務(wù)[1]。國(guó)外其他國(guó)家，亦是90%的健康問(wèn)題由全科醫(yī)生解決[2,3]。在疾病診療過(guò)程中幫助病人做出正確的選擇，有效地解決了醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)患間信息不對(duì)稱的問(wèn)題，守衛(wèi)著患者利益的大門(mén)。并且全科醫(yī)師較頻繁與社區(qū)患者進(jìn)行溝通，能更好的為社區(qū)高血壓患者進(jìn)行良好的管理[4]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)符合群眾的健康需求，同時(shí)也是作為目前國(guó)際公認(rèn)的針對(duì)人群健康有效地服務(wù)模式，在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的使用和推廣。雖然全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式，對(duì)慢性疾病如高血壓管理具有滿意效果[5,6]，但目前我國(guó)存在的看病貴是日益突出的嚴(yán)峻問(wèn)題，一個(gè)重要的原因是患者缺乏一個(gè)他們信得過(guò)的醫(yī)療質(zhì)量顧問(wèn)和費(fèi)用的“守門(mén)人”[7]。我院目前心內(nèi)科門(mén)診、病房及綜合科病房以冠心病及高血壓病患者居多，亦是自行就醫(yī)，均未得到續(xù)慣的醫(yī)療。結(jié)合社區(qū)全科醫(yī)師高血壓規(guī)范化管理水平有限，部分高血壓患者血壓尚未控制，根據(jù)這一情況，旨在提高高血壓患者血壓控制及管理，本研究探討全科聯(lián)合專科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)續(xù)慣治療對(duì)高血壓患者血壓控制情況、滿意度及費(fèi)用情況探索，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 連續(xù)入選2016年全科醫(yī)師推薦的2級(jí)高血壓[血壓波動(dòng)在160～179/100～109 mmHg之間（1 mmHg=0.133kPa）]、且血壓控制未達(dá)標(biāo)者共320例，其中男性165例，女性155例，年齡（62.4±7.8）歲。排除慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、膿毒血癥、嚴(yán)重貧血、急性腦血管病患者。經(jīng)社區(qū)醫(yī)生介紹給?？漆t(yī)生進(jìn)行治療組為實(shí)驗(yàn)組共170例，自行就診治療組為對(duì)照組共150例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 社區(qū)-專科醫(yī)師續(xù)慣實(shí)驗(yàn)組為：社區(qū)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)高血壓2級(jí)患者，經(jīng)過(guò)藥物控制仍不達(dá)標(biāo)者（140/90 mmHg），推薦至我中心?？崎T(mén)診。由專科醫(yī)師監(jiān)測(cè)血壓情況，根據(jù)患者檢查、血壓變化調(diào)整降壓藥物，1月后于社區(qū)醫(yī)院監(jiān)測(cè)血壓是否達(dá)標(biāo)；若血壓控制達(dá)標(biāo)，可繼續(xù)目前降壓方案，并于1月后至社區(qū)監(jiān)測(cè)血壓；若1月后血壓未達(dá)標(biāo)，建議繼續(xù)我中心?？崎T(mén)診就診調(diào)整降壓藥物。門(mén)診醫(yī)師及社區(qū)醫(yī)師記錄患者血壓、滿意度、診療費(fèi)用。對(duì)照組：社區(qū)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者血壓波動(dòng)在160～179/100～109 mmHg之間，經(jīng)過(guò)藥物控制仍不達(dá)標(biāo)者，患者自行就診者，每1月后社區(qū)醫(yī)師監(jiān)測(cè)血壓并對(duì)其就醫(yī)經(jīng)過(guò)、滿意度、診療費(fèi)用進(jìn)行記錄。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) 以初次就診于社區(qū)的血壓水平為基線，比較兩組患者1月后、2月后血壓控制達(dá)標(biāo)率：壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg；血壓達(dá)標(biāo)率=（達(dá)標(biāo)人數(shù)／總例數(shù)）×100%。并比較兩組患者就醫(yī)滿意度（指標(biāo)定義：滿意度調(diào)查分十分滿意、滿意、一般、不滿意。滿意度=（十分滿意+滿意）／總例數(shù)×100%）及診療費(fèi)用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比例、血壓水平、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并冠心病、糖尿病、腦卒中比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）（表1）。

2.2 1個(gè)月后兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率、滿意度、診療費(fèi)用比較 1月后實(shí)驗(yàn)組血壓達(dá)標(biāo)率70%，對(duì)照組為54%。1月后實(shí)驗(yàn)組中十分滿意占88.24%，滿意占9.41%，一般占1.18%，不滿意占1.18%，滿意度97.65%；對(duì)照組中十分滿意占73.33%，滿意占6%，一般占16.00%，不滿意占4.67%，滿意度79.33%。1個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組診療費(fèi)用（455.4±61.14）元，對(duì)照組為（518±58.9）元。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。（表2）。

2.3 2個(gè)月后兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率、滿意度、診療費(fèi)用比較 2月后實(shí)驗(yàn)組血壓達(dá)標(biāo)率為92%，對(duì)照組為80%。2月后實(shí)驗(yàn)組中十分滿意占96.47%，滿意占1.76%，一般占1.76%，不滿意占0%，滿意度98.24%。對(duì)照組中十分滿意占87.33%，滿意占4.00%，一般占5.33%，不滿意占3.33%，滿意度91.33%。2個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組診療費(fèi)用（297.7±33.91）元，對(duì)照組為（410.9±82.69）元。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

表2 1個(gè)月后兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率、滿意度比較

表3 2個(gè)月后兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率、滿意度

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)全科-?？漆t(yī)師續(xù)慣管理模式能夠提高血壓控制不佳患者達(dá)標(biāo)率，使血壓控制在達(dá)標(biāo)水平。在滿意度調(diào)查中顯示續(xù)慣管理模式能夠提高患者診療滿意度，緩解醫(yī)患緊張關(guān)系，使患者更加舒適就醫(yī)。診療費(fèi)用調(diào)查中顯示續(xù)慣管理組中診療費(fèi)用相對(duì)較低，而自行就醫(yī)診療組診療費(fèi)用較高。由此得出：醫(yī)聯(lián)體續(xù)慣管理模式組中能夠以較低的費(fèi)用，十分滿意的診療經(jīng)過(guò)達(dá)到盡可能多的血壓達(dá)標(biāo)率。

自行就醫(yī)組血壓控制不佳的原因：患者每次就診時(shí)，更換不同醫(yī)師，對(duì)患者血壓沒(méi)有全面的了解，并且修改治療方案過(guò)于頻繁，造成頻繁換藥，使血壓波動(dòng)。頻繁換藥導(dǎo)致患者依從性差，對(duì)自我血壓管理失去信心，導(dǎo)致血壓波動(dòng)大。然而實(shí)驗(yàn)組治療可以使患者又更好的依從性，不會(huì)盲目換藥、停藥。患者血壓控制不佳后自行就醫(yī)，此過(guò)程需要自我尋找相關(guān)?？漆t(yī)師，掛號(hào)，排隊(duì)，門(mén)診就醫(yī)過(guò)程繁瑣，耗時(shí)、耗力。患者每次就醫(yī)，醫(yī)師更換藥物過(guò)于頻繁，導(dǎo)致家中降壓藥物過(guò)剩，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者滿意度下降。更換藥物后血壓仍未控制達(dá)標(biāo)，反復(fù)就醫(yī)，患者表示不滿意。自行就醫(yī)組患者藥物更換過(guò)于頻繁，導(dǎo)致患者多次就醫(yī)調(diào)整降壓方案，藥費(fèi)增高。每次就醫(yī)時(shí)檢查資料未帶全，門(mén)診醫(yī)師為評(píng)估患者靶器官損傷情況，重復(fù)相關(guān)檢查。

高血壓為發(fā)病率較高的慢性疾病之一，嚴(yán)重影響中老年人群生活質(zhì)量[8]。大多數(shù)高血壓患者血壓控制不佳時(shí)，為尋求方便首先就診于社區(qū)醫(yī)師幫助控制血壓。但當(dāng)血壓仍未得到有效控制時(shí)，遂各大醫(yī)院就診，當(dāng)一次就診仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，再次就診于其他各醫(yī)院、醫(yī)師，未有續(xù)慣、系統(tǒng)的診療。因此我國(guó)高血壓控制達(dá)率低的原因可能與管理模式、管理流程尚未建立相關(guān)。

社區(qū)-全科醫(yī)師續(xù)慣管理模式，相當(dāng)于分級(jí)管理體制，是一種新型的管理模式，包括篩查、隨訪、轉(zhuǎn)診等內(nèi)容。通過(guò)建立健全轉(zhuǎn)診制度，可以為高血壓患者提高規(guī)范化診療服務(wù)。美國(guó)心臟病學(xué)年會(huì)指出，對(duì)每位高血壓患者的連續(xù)隨訪集針對(duì)血壓變化趨勢(shì)進(jìn)行個(gè)體化藥物治療方案，是非常關(guān)鍵的，有助于延緩靶器官損傷進(jìn)程[9]。并且中國(guó)高血壓防治指南也提出，加強(qiáng)高血壓慢病管理是非常重要的一項(xiàng)工作[8]。因此本研究通過(guò)續(xù)慣管理模式，使得社區(qū)醫(yī)師、?？漆t(yī)師、患者能夠全面配合，改善患者血壓控制情況，節(jié)約醫(yī)療資源，降低高血壓的患病率、致死率、致殘率等，提高患者的生活質(zhì)量，提高高血壓健康管理滿意度，達(dá)到增強(qiáng)互動(dòng)關(guān)系，和諧醫(yī)患關(guān)系。續(xù)慣管理模式能夠提高患者藥物治療依從性，增強(qiáng)患者對(duì)自我血壓管理的信心，并且有利于醫(yī)務(wù)人員有序的開(kāi)展工作，提高工作效率。這對(duì)降低心腦血管疾病的發(fā)生有著深遠(yuǎn)的影響，適合在高血壓防治中廣泛應(yīng)用。

為有效的改善患者血壓控制情況，提高患者診療滿意度，降低患者就醫(yī)費(fèi)用，大力推行社區(qū)-?？评m(xù)慣診療管理模式，提升患者的生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此值得我們?nèi)ネ茝V。

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