張曉蕾，趙永峰，任巖春，吳志紅，王云英，胡喜田

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦怯捎诠跔顒用}粥樣硬化而導(dǎo)致管腔狹窄，進而導(dǎo)致心肌供血不足誘發(fā)的心血管疾病[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，情緒障礙與疾病的關(guān)系受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，心理因素是影響心血管疾病發(fā)生與發(fā)展的重要因素之一，尤其是冠心病。同時，冠心病也會影響患者的情緒，如發(fā)生焦慮、抑郁[2,3]。研究表明冠心病患者合并焦慮和抑郁可超過50%，遠高于健康人群。進一步了解冠心病與焦慮抑郁的關(guān)系，對于疾病的預(yù)防和治療具有重要意義[1,4,5]。在治療冠心病患者心臟器質(zhì)性病變的同時，合理干預(yù)不良情緒同等重要，目前臨床上“雙心治療”的概念逐漸推廣開來[1,6]。不良情緒可通過炎癥反應(yīng)加重冠心病[7]。本研究檢測了焦慮抑郁冠心病患者炎癥因子水平及血管內(nèi)皮功能變化，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 選擇2014年2月～2017年4月于石家莊市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的冠心病患者99例，其中男性51例，女性48例，年齡50～78歲，平均（62.11±3.49）歲，體質(zhì)指數(shù)（21.54±0.49）kg/m2。所有患者的診斷參考歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟病學(xué)會聯(lián)合委員會在2000年發(fā)布的冠心病相關(guān)診斷標準[8]，并且經(jīng)冠狀動脈造影確診。納入標準：①臨床資料完整，且臨床治療依從性高；②患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并腦卒中、全身感染、自身免疫性疾病及血液疾病等；②合并肝、腎等重要臟器病變；③精神意識障礙患者；④入組前正在使用抗焦慮或抑郁藥物；⑤入組前1個月使用非甾體類抗炎藥物。根據(jù)患者是否存在焦慮抑郁，分為研究組（存在焦慮抑郁，n=41）和對照組（n=58）。整個研究過程均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

1.2 焦慮抑郁診斷標準[9]焦慮抑郁情況采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）進行評價，包括HADS總表（HADS-t）、焦慮亞量表（HADS-a）和抑郁亞量表（HADS-d）。亞量表包括14項內(nèi)容，共分為4個等級，分別為0～3分，其中無焦慮抑郁患者評分低于7分，存在焦慮抑郁患者評分均不低于7分。

1.3 方法

1.3.1 血清指標檢測 所有患者均于住院后次日清晨空腹抽取肘靜脈血4 ml，以3500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離得到血清，置于-80℃冰箱中待測。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中髓過氧化物酶（MPO）、脂氧素A4（LXA4）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及可溶性血管細胞粘附分子-1（sVCAM-1）水平。

1.3.2 血管內(nèi)皮功能檢測 檢查前患者安靜休息10 min，取仰臥位，右肢外展15°，在右肘關(guān)節(jié)上方5 cm左右行肱動脈二維超聲成像，同時記錄心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)。在心室舒張期，測量肱動脈前后內(nèi)膜的垂直距離，連續(xù)測量3個心動周期，取平均值作為肱動脈內(nèi)徑的基礎(chǔ)值（D0），然后進行反應(yīng)性充血試驗，在同一部位測量肱動脈內(nèi)徑（D1）。計算肱動脈血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD），F(xiàn)MD=（D1-D0）/D0×100%。休息10 min，然后含服硝酸甘油，在相同位置測量血管內(nèi)徑（D2），計算硝酸甘油介導(dǎo)的內(nèi)皮非依賴性舒張功能（NMD），NMD=（D2-D0）/D0×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗。采用Pearson相關(guān)分析指標之間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HADS量表評分比較 研究組患者HADS-t、HADS-a及HADS-d評分均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者血清炎癥指標對比 與對照組相比，研究組患者血清中MPO、LXA4、CRP、IL-8及TNF-α水平明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較 研究組患者sVCAM-1水平明顯高于對照組，而FMD和NMD水平顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者HADS量表評分比較（分）

表2 兩組患者血清炎癥指標對比

2.4 焦慮抑郁冠心病患者相關(guān)性分析 焦慮抑郁冠心病患者血清MPO、LXA4、CRP、IL-8、TNF-α及sVCAM-1與HADS-t、HADS-a及HADS-d均呈正相關(guān)（P均＜0.05），而FMD、NMD與HADS-t、HADS-a及HADS-d均呈負相關(guān)（P均＜0.05）（表4）。

表3 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單一模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，對于心血管疾病的預(yù)防和治療提出“雙心醫(yī)學(xué)”概念，影響冠心病除了生物學(xué)因素外，心理因素也十分重要，但常常被忽略[10]。冠心病患者血清中炎癥因子水平不斷升高，能夠預(yù)測心血管事件[3]。冠心病心前區(qū)不適和瀕臨死亡的感覺誘發(fā)患者自身焦慮，當自身長期無法解決困惑后，逐漸產(chǎn)生焦慮和抑郁癥狀，加重病情[11]。國外冠心病患者中接近50%出現(xiàn)不良情緒，而國內(nèi)冠心病患者超過50%[12]。冠心病患者容易出現(xiàn)不良情緒，及時有效的干預(yù)具有重要臨床意義[13,14]。焦慮和抑郁是臨床常見的不良情緒，是冠心病發(fā)生及發(fā)展過程中的危險因素，影響患者預(yù)后[15]。炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能損傷是不良情緒影響冠心病發(fā)展的可能作用機制，但具體作用機制還未確定[15]。

本研究中，研究組患者HADS-t、HADS-a及HADS-d評分均明顯高于對照組。炎癥反應(yīng)影響動脈粥樣硬化過程，影響斑塊的穩(wěn)定性。MPO主要由中性粒細胞、單核細胞及巨噬細胞合成，為氧化應(yīng)激產(chǎn)生的強氧化劑，氧化低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，加速膽固醇沉積速度，同時MPO通過降解細胞外基質(zhì)對血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，促進血栓形成；減少內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的一氧化氮，抑制其擴血管和抗炎功能，誘發(fā)冠狀動脈痙攣[3,7,16]。LXA4又被稱為炎癥的“剎車信號”，反映機體炎癥狀態(tài)，通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞上調(diào)前列環(huán)素和一氧化氮的合成，發(fā)揮擴張血管和改善血流的作用，減退炎癥反應(yīng)，但冠狀動脈粥樣硬化過程中，局部的炎癥介質(zhì)，升高LXA4水平[3,7]。CRP反應(yīng)機體炎癥反應(yīng)程度，且通過激活補體系統(tǒng)，與IL-8、TNF-α等細胞因子參與機體的炎癥反應(yīng)[17,18]。IL-8和TNF-α是機體炎癥反應(yīng)過程中常見的炎癥因子，可有效反映機體的炎癥狀態(tài)[19]。研究組患者血清MPO、LXA4、CRP、IL-8及TNF-α水平明顯高于對照組，說明焦慮抑郁加重冠心病患者炎癥反應(yīng)。

sVCAM-1為免疫球蛋白超家族成員，主要分布在內(nèi)皮細胞，當機體出現(xiàn)炎癥或受到內(nèi)毒素刺激后由外周血單核細胞合成并釋放，使得中性粒細胞和單核細胞在冠狀動脈內(nèi)皮上聚集，激活白細胞，損傷血管內(nèi)皮，加速血栓形成[20]。本研究中，與對照組相比，研究組患者血清sVCAM-1水平明顯升高，而FMD和NMD水平顯著降低，提示合并焦慮抑郁的冠心病患者血管內(nèi)皮功能受損嚴重。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁冠心病患者MPO、LXA4、CRP、IL-8、TNF-α及sVCAM-1與HADS-t、HADS-a及HADS-d均呈正相關(guān)，而FMD、NMD與HADS-t、HADS-a及HADS-d均呈負相關(guān)。

表4 焦慮抑郁冠心病患者相關(guān)性分析

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