靳英輝，段冬雪，曾憲濤，田國祥,4，王強，王行環(huán)

指南計劃書（Guideline Proposal or Guideline Protocol）是概括指南如何制定的計劃或系列步驟，以及將要使用方法的文件，如在制定指南之前，計劃書會確定指南待解決的臨床問題、檢索及評價證據(jù)的方法，以及用來形成推薦意見的共識方法[1]。指南的計劃與注冊有助于指南制定過程高效、順利進(jìn)行；規(guī)范促進(jìn)指南項目組及其成員的工作并加強其責(zé)任感。WHO指南制定手冊中強調(diào)了指南計劃的重要性，只有在早期進(jìn)行嚴(yán)格完善的計劃才能保證指南制定工作的順利進(jìn)行及未來發(fā)布的指南能夠有效利用[2]。

1 指南計劃書的制定

1.1 指南計劃書提交方法 大部分的指南申請都需要按照一定的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過嚴(yán)格審核，審核通過后才能進(jìn)入指南制作流程，如NICE[3]、SIGN[4]、ESHRE[5]、WHO[2]、ESPEN[6]、AAN[7]等。NICE所有的指南開發(fā)活動都通過醫(yī)療技術(shù)評估項目（medical technologies evaluation programme，MTEP）來統(tǒng)領(lǐng)，評估的題目來源主要有兩種：一種是由英格蘭衛(wèi)生部（National health system，NHS）或其他政府部門指定題目；另外一種是任何個人和團(tuán)體都可以提交的衛(wèi)生技術(shù)或醫(yī)療設(shè)備評估申請書。醫(yī)療技術(shù)咨詢委員會（Medical Technologies Advisory Committee，MTAC）會對這些申請書進(jìn)行審查，進(jìn)而判斷是否要對其開發(fā)新的指南，選擇出那些需要NICE制定指南的內(nèi)容后，再分配到適宜的NICE指南開發(fā)項目中去[3,8]。

為確保WHO指南制定的方法學(xué)質(zhì)量及其制定過程透明，WHO于2007年成立了指南評審委員會（Guidelines Review Committee，GRC）。GRC的主要工作是每月定期評審由WHO各職能部門提交的指南制定計劃書和待發(fā)表的終版指南。

SIGN由指南高級管理組（Senior Management Team，SMT）和指南計劃咨詢委員會（Guideline Programme Advisory Board，GPAG）把關(guān)指南制定計劃，其指南計劃提交及審核流程參見圖1。

歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）2017年指南制定手冊指出ESHRE成員如果計劃制定指南，需要下載指南申請表（附錄A：the guideline application form），并可在任何時間提交至guidelines@eshre.eu，其計劃一般會在下一次的執(zhí)行委員會（executive committee）會議上進(jìn)行審核[5]。

圖1 SIGN指南申請與通過流程[4]

歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）設(shè)專門的指南編輯組（guidelines editorial board，GEB），ESPEN成員或至少包含一個ESPEN成員的小組可以通過網(wǎng)站（http://www.espen.org/education/espen-guidelines）進(jìn)行指南制定申請，ESPEN鼓勵年輕的成員提交指南制定申請。申請者提交資料后由GEB進(jìn)行審核，三個月內(nèi)ESPEN執(zhí)行委員會（Executive Committee，Exe Com）將給出最終決定。所有通過的指南制定計劃也將發(fā)布在ESPEN網(wǎng)站上[6]。

歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）分支及其相應(yīng)的工作組聯(lián)合提交指南制作申請給 EACTS主席及秘書組，指南制定委員會會再邀請相應(yīng)的臨床醫(yī)生共同評審指南制定計劃，指南制定計劃必須包括：指南范圍、目的、指南制定方法、時間表[9]。

澳大利亞腎臟健康學(xué)會（KHA-CARI）規(guī)定機構(gòu)或個人均可提交指南計劃至指南指導(dǎo)委員會，委員會進(jìn)行審核并進(jìn)行初步的文獻(xiàn)檢索來確定是否有充足的證據(jù)完成循證指南的制定。初步檢索的范圍一般為近三年內(nèi)的Cochrane圖書館的系統(tǒng)評價、來自于Medline，Embase的隨機對照試驗，有時擴(kuò)展至觀察性研究，另外是否需要翻譯和引進(jìn)已有指南也是討論的內(nèi)容。一旦決定制作新的指南，則需要指南申請機構(gòu)完成正式的新指南計劃表（New Guideline Proposal Form）[10]。

美國感染協(xié)會（IDSA）的成員均可以提交制作指南申請，申請?zhí)峤唤oIDSA標(biāo)準(zhǔn)與指南委員會（Standards and Practice Guidelines Committee，SPGC），由SPGC決定指南制作是否需要，如果需要則再將工作分配給相關(guān)專業(yè)的專家小組。SPGC在通過指南計劃申請之前通常需要考慮以下幾個問題：是否需要進(jìn)行指南制定；此項指南制定是否對IDSA的大部分成員有利；此項指南是否可以在規(guī)定的時間內(nèi)完成；患者診治是否需要此項內(nèi)容涉及的相關(guān)信息[11]。

1.2 指南計劃書的內(nèi)容 在指南制定前，需要明確幾個問題：此項指南制定是必須的嗎？指南制定的目的是什么？目標(biāo)用戶是誰？指南何時需要使用？指南的推薦意見能夠?qū)嵤﹩?？制定指南需要的資源有哪些？是否能夠獲得足夠的資源來制定指南？指南的發(fā)布類型或呈現(xiàn)形式有哪些？指南計劃翻譯成其他語言嗎？

WHO詳細(xì)規(guī)定了指南計劃書的呈報內(nèi)容及職責(zé)分配（表1）。

歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）指南申請表格內(nèi)容包括：預(yù)制定指南的題目；待解決的臨床問題；關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)；實踐的變異；預(yù)計指南制定實施后可能的收益；此主題下證據(jù)的量及強度；現(xiàn)有此領(lǐng)域的指南現(xiàn)狀；與ESHRE現(xiàn)有指南的重疊程度[5]。部分指南手冊發(fā)布機構(gòu)在其指南制定手冊中明確了指南制定計劃需涵蓋的內(nèi)容（表2）。

2 指南的注冊

2007年5月，世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺（World Health Organization International Clinical Trial Registration Platform，WHO ICTRP）正式運行，中國臨床試驗注冊中心（Chinese Clinical Trial Register，ChiCTR）作為WHO的一級注冊平臺也于隨后成立，ChiCTR肩負(fù)著提高我國臨床試驗設(shè)計質(zhì)量和實施質(zhì)量的重任。臨床試驗注冊制度是一種透明化機制，它與臨床科研方法學(xué)一起，構(gòu)成臨床試驗真實性的外部保障系統(tǒng)，使臨床試驗的實施有章可循，盡可能減少一切人為或非人為的偏倚對臨床試驗真實性的影響[12]。除臨床研究外，系統(tǒng)評價的注冊也逐漸被重視和倡導(dǎo)。指南的注冊同樣是非常必要的，它能夠起到保證指南真實性、促進(jìn)指南制定有章可循和透明化、避免指南重復(fù)制定的作用。

澳大利亞政府-國家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會（NHMRC）指南若需要被通過，則必須在制作前在其官方網(wǎng)站上在線注冊https://www.clinicalguidelines.gov.au/，完成信息填寫，比如指南題目、指南類型（新指南/更新指南）、指南使用范圍（國際/本國/區(qū)域等）、目標(biāo)用戶、時間安排等。提交后等待審核。注冊前需要檢索是否存在已經(jīng)注冊的題目，以免重復(fù)[13]。

中國作者如果需要進(jìn)行指南注冊，可以登錄國際指南注冊項目的子平臺（http://www.guidelines-registry.cn/），此平臺由國內(nèi)研究者引進(jìn)創(chuàng)建，既是為指南制訂者專門開發(fā)的注冊和信息查詢平臺，又是為臨床醫(yī)師、指南制訂方法學(xué)家和相關(guān)人員提供的交流平臺，旨在促進(jìn)指南制訂的科學(xué)性、透明性，促進(jìn)指南制訂者之間的合作，避免指南的重復(fù)制訂。平臺于2013年1月開始籌建，2014年1月試運行，2015年1月正式運行，2017年6月，已有超過50部指南在此平臺注冊，包括西醫(yī)指南、中醫(yī)藥指南、衛(wèi)生政策簡報等（http://www.guidelines-registry.cn/index.php?m=content&c=index&a=lists&catid=8）。注冊時一般要求作者提交指南制定機構(gòu)及指南制定方法學(xué)信息注冊信息，主要包括：指南題目、指南版本、指南類型、指南領(lǐng)域、制定狀態(tài)、制定單位、贊助單位、指南用戶、目標(biāo)人群、衛(wèi)生保健環(huán)境、疾病或衛(wèi)生問題、患者偏好與價值觀、分級方法、共識方法、利益沖突聲明、預(yù)算、預(yù)期或?qū)嶋H開始制定的時間、預(yù)期完成的時間、過期時間、計劃書等。

表1 WHO指南制定計劃的核心內(nèi)容[2]

指南制定計劃除可以從指南注冊網(wǎng)站或?qū)I(yè)學(xué)會網(wǎng)站公開發(fā)布外，也可以在期刊發(fā)表。經(jīng)檢索目前國內(nèi)有五部指南計劃書在期刊發(fā)布，分別是《關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床實踐指南計劃書》[14]、《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南計劃書》[15]、《伏立康唑個體化用藥指南計劃書》[16]、《中國癌癥癥狀管理實踐指南計劃書》[17]、《心肌梗死二級預(yù)防非藥物措施患者指南的研制思路》[18]、《中國癌癥癥狀管理實踐指南計劃書》[19]。

表2 各指南制定手冊對指南計劃書的內(nèi)容要求

綜上所述，指南計劃書的制定、注冊、發(fā)布是指南制定的首要環(huán)節(jié)，且意義重大。指南制定機構(gòu)或相應(yīng)的監(jiān)管或管理部門都應(yīng)該重視計劃書的制定，并給予嚴(yán)格審查，以保證未來指南制定的質(zhì)量，促進(jìn)其高效完成。

[1] 李慧,陳耀龍,王琪,等. 中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)臨床實踐指南制修訂方法——計劃與注冊[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2016,31(3):903-6.

[2] WHO. Handbook for Guideline Development. 2014. Avaliable at: http://www.who.int/publications/guidelines/handbook_2nd_ed.pdf?ua=1

[3] NICE. Developing Nice Guidelines the Manual. 2017. Available at:https://www.nice.org.uk/process/pmg20/chapter/introduction-andoverview

[4] SIGN. A guideline developer’s handbook. 2015Available at: http://www.sign.ac.uk/sign-50.html

[5] ESHRE. Manual for ESHRE guideline development. 2017. Available at: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process.aspx

[6] Bischoff SC,Singer P,Koller M,et al. Standard operating procedures for ESPEN guidelines and consensus papers[J]. Clinical Nutrition,2015,34(6):1043.

[7] AAN. Clinical practice guideline process manual. 2011. Avaliabel at:http://tools.aan.com/globals/axon/assets/9023.pdf

[8] 隋賓艷,齊雪然. 英國NICE衛(wèi)生技術(shù)評估研究決策轉(zhuǎn)化機制及對我國的啟示[J]. 中國衛(wèi)生政策研究,2015,8(7):74-8.

[9] Sousa-Uva M,Head SJ,Thielmann M,et al. Methodology manual for European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) clinical guidelines[J]. Eur J Cardiothoracic Surg,2015,48(6):809.

[10] KHA-CARI. KHACARI Guideline Development Manual. 2015.Available at: http://www.cari.org.au/docs/KHACARI_Guideline_deve lopment_%20manual.pdf

[11] IDSA. Handbook on Clinical Practice Guideline Development.2013. Avaliable at: http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/Guidelines_By_Others/IDSA%20H andbook%20on%20CPG%20Development%20for%20Web%2010.13.pdf#search=%22Handbook on Clinical Practice Guideline Development%22

[12] 吳泰相,李幼平,李靜,等. 臨床試驗的里程碑事件:全球臨床試驗注冊制度建成運行[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(7):479-80.

[13] NHMRC. Procedures and requirements for meeting the 2011 NHMRC standard for clinical practice guidelines-Summary for developers.Melbourne: National Health and Medical Research Council. 2011.Available at: https://www.nhmrc.gov.au/guidelines-publications/how-nhmrc-develops-its-guidelines

[14] 王斌,邢丹,侯云飛,等. 關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床實踐指南計劃書[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2017,5(17):598-602.

[15] 李慧博,門鵬,徐小元,等. 人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南計劃書[J]. 藥物流行病學(xué)雜志,2017,26(11):781-5.

[16] 陳懇,陳耀龍,張相林,等. 伏立康唑個體化用藥指南計劃書[J]. 藥物流行病學(xué)雜志,2017,4(26):289-93.

[17] 中國抗癌協(xié)會腫瘤護(hù)理專業(yè)委員會. 中國癌癥癥狀管理實踐指南計劃書[J]. 護(hù)理研究 2018,32(1)168-72.

[18] 李艷,陳耀龍,陳靜,等. 心肌梗死二級預(yù)防非藥物措施患者指南的研制思路[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2016,16(5):617-20.

[19] 張方圓, 沈傲梅, 馬婷婷,等. 中國癌癥癥狀管理實踐指南計劃書[J]. 護(hù)理研究,2018,32(1):8-12.

[20] Ministry of Health Malaysia. Manual on Development and Implementation of Evidence-based Clinical Practice Guidelines.Putrajaya: MoH; 2015. Available at: http://www.moh.gov.my/english.php/pages/view/117

[21] USPSTF. Procedure Manual. 2015. Available at: https://search.usprev entiveservicestaskforce.org/search?q=procedure+manual&entqr=0&o utput=xml_no_dtd&proxystylesheet=USPSTF_frontend&client=USP STF_frontend&site=USPSTF_Collection&x=10&y=15

[22] NCEC. Guideline Developers manual. 2013. Available at: http://www.lenus.ie/hse/handle/10147/317480

[23] Rosenfeld RM,Shiffman RN,Robertson P. Clinical Practice Guideline Development Manual, Third Edition A Quality-Driven Approach for Translating Evidence into Action[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(1):1-43.

[24] CCO. Program in Envidence-Based Care Handbook.2012.Available at: https://www.cancercareontario.ca/sites/ccocancercare/files/PEBCHandbook.pdf

[25] ASCO. Methodology Manual. 2017. Available at: https://pilotguidelines.atlassian.net/wiki/spaces/GW/pages/8487049/Guideli ne+Development+Process

[26] IDF. Guide for Guidelines.2003.Available at: https://www.idf.org/ouractivities/advocacy-awareness/resources-and-tools/81:clinicalguideline-development.html