王敏　張玉清　蘇紅　劉建鋒　劉敏　韓桂秀　劉志霞

[摘 要] 目的：觀察連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification，CBP）對(duì)多臟器功能不全綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者預(yù)后影響。 方法：選取我院2010年4月—2015年4月收治的152例MODS患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各76例，均實(shí)施常規(guī)綜合治療，觀察組加用CBP。比較兩組患者預(yù)后及治療前后細(xì)胞因子、肝腎功能、血流動(dòng)力學(xué)、氧合功能、急性生理學(xué)和APACHE Ⅱ評(píng)分等指標(biāo)變化。結(jié)果：觀察組病死18例，病死率23.7%，ICU住院時(shí)間為（21.03±9.58）d，對(duì)照組病死29例，病死率38.2%，ICU住院時(shí)間為（32.91±11.37）d，觀察組病死率、ICU住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6、BUN、Cr、ALT、AST、TBIL、DBIL、HR、CVP、APACHE Ⅱ評(píng)分均顯著降低，MAP、CVP、CI、PaO2/FiO2均顯著升高，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用CBP能夠有效降低患者細(xì)胞因子水平，改善肝腎功能，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸水平，緩解病情，有利于患者早期康復(fù)及預(yù)后改善。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性血液凈化；多臟器功能不全綜合征；細(xì)胞因子；預(yù)后

中圖分類號(hào)：R457 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）02-044-04

DOI：10.11876/mimt201602016

多臟器功能不全綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS具有較高的致殘率和病死率[1]。機(jī)體炎性因子和氧化應(yīng)激水平改變是導(dǎo)致MODS發(fā)生發(fā)展的主要原因，故有效清除炎性因子、恢復(fù)氧化應(yīng)激，是改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。以病因治療、對(duì)癥治療及營(yíng)養(yǎng)支持為主的常規(guī)內(nèi)科治療，能夠在一定程度上改善患者預(yù)后，但療效不夠理想[2]。

有學(xué)者提出，連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification，CBP）較高的溶質(zhì)清除率及較強(qiáng)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定功能，有望減輕MODS患者病情，改善預(yù)后[3]。為觀察CBP對(duì)MODS患者預(yù)后影響，筆者選取我院2010年4月—2015年4月收治的152例MODS患者，進(jìn)行了前瞻性對(duì)照研究，現(xiàn)將研究過(guò)程與結(jié)論進(jìn)行報(bào)道。

1 一般資料

1.1 病例資料

選取我院2010年4月—2015年4月收治的152例MODS患者，將其分為觀察組及對(duì)照組，各76例。2組患者家屬簽署知情同意書，2組一般臨床資料比較見表1，本臨床研究具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

患者參照1995年全國(guó)危急重病急救學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診MODS[4]；有CBP治療指征。排除存在明顯出血傾向或合并活動(dòng)性出血；入組前48 h內(nèi)曾應(yīng)用抗凝藥物治療；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑或免疫功能不全者。

2 治療方法

2組患者均接受常規(guī)內(nèi)科綜合治療。包括吸氧、防治感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等，并針對(duì)原發(fā)病和并發(fā)癥行對(duì)癥治療，存在手術(shù)指征者，應(yīng)盡早實(shí)施外科手術(shù)治療[5]。

觀察組患者在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用CBP。使用連續(xù)性腎替代治療床邊機(jī)ADM08/ABM08及AV600S血液濾過(guò)器（德國(guó)費(fèi)森尤斯集團(tuán)），建立股靜脈單針雙腔導(dǎo)管通路，使用低分子肝素抗凝，首劑15 U/kg，追加8 U/（kg·h），以改良Port配方[6]配制置換液，前稀釋方式輸入，置換液流量3000 mL/h，血流量150～200 mL/min，每日1次，每次12 h，持續(xù)5 d，每隔2 d更換濾器1次。

3 觀察指標(biāo)

比較2組患者預(yù)后及治療前后細(xì)胞因子、肝腎功能、血流動(dòng)力學(xué)、氧合功能、急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）等指標(biāo)變化。APACHE Ⅱ評(píng)分參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

5 結(jié)果

5.1 2組患者預(yù)后比較

觀察組病死18例，病死率23.7%，ICU住院時(shí)間為（21.03±9.58）d，對(duì)照組病死29例，病死率38.2%，ICU住院時(shí)間為（32.91±11.37）d，觀察組病死率、ICU住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

5.2 2組治療前后細(xì)胞因子水平變化

2組患者治療后TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6均顯著降低，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

5.3 2組患者治療前后肝腎功能變化

2組患者治療后BUN、Cr、ALT、AST、TBIL、DBIL均顯著降低，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

5.4 治療前后血流動(dòng)力學(xué)、氧合功能及APACHE Ⅱ評(píng)分變化

2組患者治療后HR、CVP、APACHE Ⅱ評(píng)分均顯著降低，MAP、CVP、CI、PaO2/FiO2均顯著升高，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

6 討論

MODS是多種因素所致的嚴(yán)重疾病，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，即便在醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，MODS患者的生存質(zhì)量仍無(wú)法得到良好的保證。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MODS發(fā)生后，機(jī)體免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞釋放的TNF-α、IL-1β、IL-6等具有生物活性的細(xì)胞因子是導(dǎo)致組織損傷的重要原因，也是引發(fā)病情進(jìn)展甚至死亡的關(guān)鍵因子[8]。因此，在MODS的治療中，及時(shí)、有效地清除血液中大量炎性因子，并抑制炎性因子的生成與釋放，是改善患者臨床癥狀，幫助患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期的重要環(huán)節(jié)。

常規(guī)綜合治療以對(duì)癥治療、營(yíng)養(yǎng)支持為主，但MODS患者CVP均處于高位，使輸液量受到限制，藥物、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無(wú)法有效發(fā)揮作用，影響了治療效果[9]。本研究對(duì)照組病死率達(dá)到了38.2%，且ICU住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，印證了上述結(jié)論。同時(shí)，長(zhǎng)期ICU臥床治療，往往使得患者體質(zhì)進(jìn)一步衰退，呼吸衰竭、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升，預(yù)后更差[10]。針對(duì)MODS患者，CBP能夠針對(duì)疾病的始動(dòng)環(huán)節(jié)予以治療，阻止炎癥遞質(zhì)的瀑布效應(yīng)，從而減輕甚至消除全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），降低器官損害[11]。

在本次研究中，觀察組細(xì)胞因子水平降低更為明顯，體現(xiàn)出CBP在清除炎癥介質(zhì)、恢復(fù)免疫功能方面的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)濾過(guò)和吸附作用，CBP對(duì)血漿內(nèi)可溶性炎性介質(zhì)能夠達(dá)到良好的清除效果，避免細(xì)胞因子大量激活造成的臟器功能受損。苗麗霞等[12]研究發(fā)現(xiàn)，凝血系統(tǒng)紊亂和凝血功能障礙是MODS重要觸發(fā)因素之一，而MODS的發(fā)生發(fā)展亦可促進(jìn)凝血系統(tǒng)狀態(tài)、肝腎功能的進(jìn)一步惡化。CBP持續(xù)治療的特點(diǎn)，有效保證了患者治療期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，最大限度降低了肝臟、腎臟血流灌注受到的影響，保護(hù)了殘余肝腎功能，亦促進(jìn)了肝腎功能的恢復(fù)。

肺臟是MODS最常累及的器官之一，急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，均可嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[13]。CBP通過(guò)對(duì)液體和溶質(zhì)的清除，有效保證了血漿再充盈，可解除MODS患者血管調(diào)節(jié)功能障礙，在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，避免細(xì)胞外滲透壓急劇變化，降低水分由胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而減輕肺、腦等組織器官水腫，改善患者呼吸功能[14]。本研究觀察組血流動(dòng)力學(xué)、氧合功能改善較對(duì)照組更為明顯，亦印證了上述結(jié)論。

綜上所述，常規(guī)綜合治療是去除患者M(jìn)ODS原發(fā)病的常用手段，但在清除炎性介質(zhì)、阻斷器官系統(tǒng)的序貫性衰竭方面效果有限，聯(lián)合應(yīng)用CBP治療，能夠有效改善患者免疫功能及臨床癥狀，促進(jìn)器官功能恢復(fù)，從而提高治療有效率，降低病死率，有利于患者預(yù)后及生存質(zhì)量的改善。

參 考 文 獻(xiàn)

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