韓寶三

并不遙遠(yuǎn)的

“紅顏殺手”

乳房不僅僅承載了哺乳后代、傳承生命的意義，也是女性重要的第二性征。然而在世界范圍內(nèi)，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，有“紅顏殺手”的邪惡綽號(hào)，已經(jīng)成為威脅女性健康的主要病因。

目前全球女性乳腺癌每年新發(fā)病例約為168萬。我國雖然不是乳腺癌的高發(fā)國家，但這十幾年來以每年3%～5%的速度遞增，乳腺癌已經(jīng)成為我國女性常見的惡性腫瘤。

需要強(qiáng)調(diào)的是，男性乳腺雖是不發(fā)育的“小蘋果”，但是也可以發(fā)生乳腺癌，雖然概率僅僅是女性發(fā)病率的1%。

本期，我們邀請(qǐng)到了國內(nèi)乳腺專家們，來談?wù)勅绾螒?yīng)對(duì)乳腺癌這個(gè)“紅顏殺手”。

“醫(yī)生，我要活命，我只要求活著就可以，我一定要切除乳房，我不在乎什么好看不好看?！?/p>

“醫(yī)生，您一定要給我保留乳房，如果沒有乳房，我就不活了！”

這是臨床實(shí)踐中最常見的兩種極端態(tài)度，得了乳腺癌，我們是否還可以優(yōu)雅地活下去？

乳房的功能：哺乳功能和第二性征功能

乳房作為重要的第二性征，是每一個(gè)女性關(guān)注的焦點(diǎn)。乳房的主要功能有兩個(gè)：原始意義是嬰兒的“天然糧倉”，分泌乳汁、繁育后代。隨著社會(huì)文明的進(jìn)步，乳房作為女性重要的形體美被越發(fā)重視，并被賦予了深刻的內(nèi)涵，成為母性、生命、青春、美麗、愛情和性吸引力的標(biāo)志。

失乳之痛：枯萎的花

如果乳房里長(zhǎng)了惡性腫瘤，目前的治療原則還是以外科手術(shù)切除為主結(jié)合放療、化療、內(nèi)分泌和靶向藥物等手段的綜合治療。手術(shù)需要切除腫瘤所在的部分或者全部乳房，患者需要接受“奪命”和失去女性重要性征的雙重打擊，乳房的缺失和畸形對(duì)患者軀體和心理產(chǎn)生難以評(píng)估的傷害。不同女性的心理打擊差別很大，超過半數(shù)的女性會(huì)出現(xiàn)不同程度的自卑、抑郁等精神癥狀。有研究顯示，接受乳房切除的患者中明顯感到自卑的患者占93%，89%的患者介意形體破壞，75%的患者產(chǎn)生抑郁，68%的患者產(chǎn)生焦慮，認(rèn)為性吸引力減少者占73%，近80%的患者完全停止性生活，社交滿意度下降占61%。

精準(zhǔn)：最“小”的有效治療

1894年，Halsted報(bào)道了經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)，手術(shù)需要切除患側(cè)乳腺，表面皮膚、胸肌和整個(gè)腋窩淋巴組織整塊切除，創(chuàng)立了腫瘤根治術(shù)，并使乳腺癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率由80%降低到20%。但是會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的胸壁畸形，嚴(yán)重地?fù)p害了患者的心理健康?？v觀乳腺癌一百余年的治療史，乳腺癌的外科手術(shù)治療經(jīng)歷了6個(gè)階段：原始的局部切除、Halsted乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳根治術(shù)和乳腺癌腫瘤整形手術(shù)階段。從切除范圍看經(jīng)歷了一個(gè)從小到大，再由大到小的回歸過程。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，并不是切除范圍越大，腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就越低。

人們逐漸認(rèn)識(shí)到乳腺癌手術(shù)治療失敗往往是因?yàn)榘┘?xì)胞的全身播散，而非局部手術(shù)治療不徹底引起。20世紀(jì)70年代，專家Fisher提出，乳腺癌一開始就是全身性疾病，從1個(gè)單細(xì)胞到臨床可觸及的1厘米，平均超過3年時(shí)間，給轉(zhuǎn)移提供了足夠的時(shí)間，癌癥轉(zhuǎn)移也并不是先向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再向血液轉(zhuǎn)移，在腫瘤體積很小時(shí)就可以發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。過度切除除了帶來更多的軀體創(chuàng)傷和心理學(xué)創(chuàng)傷，并不能使腫瘤患者的生存獲益。

保留乳房的手術(shù)安全嗎

國際上多個(gè)大型多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，累計(jì)超過一萬例以上的病例已經(jīng)證明：對(duì)于早期乳腺癌，切除乳房的手術(shù)與保留乳房的手術(shù)具有相同的局部復(fù)發(fā)率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無疾病生存率和總生存率，而且全身系統(tǒng)治療的選擇與是否切除乳房并無關(guān)聯(lián)。現(xiàn)實(shí)中，由于多數(shù)患者過于擔(dān)心腫瘤的復(fù)發(fā)，常堅(jiān)持要求切除全部乳房，實(shí)際上只是增加了軀體和心理學(xué)創(chuàng)傷，并沒有帶來任何的受益。目前國內(nèi)省級(jí)醫(yī)院還僅有10%～15%的乳腺癌選擇了保乳手術(shù)，這當(dāng)然還與有的醫(yī)生自身對(duì)保乳缺乏足夠的信心和沒有掌握復(fù)雜的腫瘤整形手術(shù)技術(shù)有關(guān)。2017年我們團(tuán)隊(duì)保留乳房比例超過60%，與歐美國家同步。

保留乳房的手術(shù)是乳腺癌的首選手術(shù)方式

近年來，乳腺癌的早期診斷和系統(tǒng)治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，乳腺癌的治療模式也從“最大的可耐受性治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚〉挠行е委煛?。?duì)于早期乳腺癌，注重女性形態(tài)美和心理學(xué)的保留乳房手術(shù)取代了全乳房切除;減少上肢淋巴水腫發(fā)生率的前哨淋巴結(jié)活檢也成為臨床陰性腋窩區(qū)域手術(shù)的首選方式。乳腺癌的治療已經(jīng)由傳統(tǒng)的、局部的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)槿硐到y(tǒng)治療、循證治療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的模式。

切除乳房對(duì)于女性來說是一種災(zāi)難。乳腺外科手術(shù)也由簡(jiǎn)單的根治疾病向根治、功能、微創(chuàng)、美學(xué)和心理學(xué)兼顧的方向發(fā)展，保留乳房的手術(shù)已經(jīng)變成絕大多數(shù)可手術(shù)乳腺癌的首選手術(shù)方式。乳腺腫瘤整形外科致力于在根治性切除腫瘤的同時(shí)，最大限度地恢復(fù)乳房的美學(xué)和功能學(xué)，包括乳房的大小、形狀、輪廓、位置、對(duì)稱性和彈性，還包括在不同生活狀態(tài)下乳房的形態(tài)美，如運(yùn)動(dòng)、站立、平臥位等。根治疾病的同時(shí)，使得患者取得更好的心理學(xué)康復(fù)。毫無疑問，自信的心態(tài)有助于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的平衡，從而有助于遠(yuǎn)期的治療效果。在保證乳腺癌根治的前提下，減少過度治療，注重生存質(zhì)量的以人為本的醫(yī)療理念正在被越來越廣泛地推廣和實(shí)踐。

新時(shí)代，我們團(tuán)隊(duì)依舊堅(jiān)持以人為本。我們團(tuán)隊(duì)在國內(nèi)提出“精準(zhǔn)·精心·精美”的手術(shù)學(xué)理念，在根治的前提下用最小的創(chuàng)傷達(dá)到最美的形態(tài)，讓每一位姐妹“有尊嚴(yán)地走向未來”是我們不變的追求。

（作者每周一上午有專家門診，周三上午有特需門診）