趙梓涵，高 宇，山秀杰，張 蕊，宋 娜，劉曉燕

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科）

胰島素瘤又稱胰島β細(xì)胞瘤，是一種罕見(jiàn)疾病，人群發(fā)病率1～4/百萬(wàn)，可在任何年齡發(fā)病，通常女性多于男性。胰島素瘤多數(shù)為良性，直徑小于2.5cm，單發(fā)居多，少數(shù)為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征1型（multiple endocrine neoplasia syndrome type 1，MEN-1）的臨床表現(xiàn)之一。部分胰島素瘤的主要表現(xiàn)是交感神經(jīng)興奮癥狀，因癥狀不典型易被誤診為其他疾病。胰島素瘤的診斷依賴于患者臨床表現(xiàn)和血胰島素、C肽等指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果，影像學(xué)檢查有助于胰島素瘤的定位，手術(shù)治療被認(rèn)為是唯一的根治方法。臨床上胰島素瘤較少見(jiàn)，本文根據(jù)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2016年收治的2例胰島素瘤患者的病例資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討胰島素瘤的臨床表現(xiàn)和診治方法。

1 病例資料

病例1：患者女性，46歲，農(nóng)民。主因間斷心悸、大汗、手抖半年，加重伴頭暈半個(gè)月入院。患者于半年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)間斷心悸、大汗伴有手抖等不適，上述癥狀多于清晨出現(xiàn)，每次發(fā)作時(shí)間數(shù)分鐘，自訴休息和進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，發(fā)作時(shí)無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難，無(wú)意識(shí)障礙。半個(gè)月前于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院，期間癥狀發(fā)作時(shí)查血糖波動(dòng)于2.7mmol/L～2.9mmol/L之間，進(jìn)食及服糖后癥狀緩解，血糖可升至正常。個(gè)人史、婚育史無(wú)特殊，父親死于“肺癌”。查體：血壓157/97mmHg，體重指數(shù)：32.44kg/m2；心、肺、腹未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)正常，血生化全項(xiàng)除ALT 42.0U/L、γ-GT 97.0U/L稍高外，余均正常；皮質(zhì)醇、ACTH、甲狀腺和甲狀旁腺功能均正常。72小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)：血糖平均值（5.0±1.2mmol/L），多次于凌晨空腹血糖至3.9mmol/L以下，監(jiān)測(cè)患者血糖2.36mmol/L時(shí)，查C肽值為3.58ng/ml（正常值1.1ng/ml～4.4ng/ml），血胰島素為19.53μ U/ml（正常值2.6μ U/ml-24.9μ U/ml）。輔助檢查：大致正常心電圖，胸部正側(cè)位X線片、頭顱CT、垂體MRI未見(jiàn)明顯異常，胰腺CT平掃及強(qiáng)化回報(bào)：胰腺體、尾部富血供結(jié)節(jié)、考慮胰島素瘤可能性大（圖1）。結(jié)合影像和激素水平測(cè)定，可除外MEN-1。遂轉(zhuǎn)入我院肝膽外科治療，在全麻下行腹腔鏡下胰腺腫物切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)提示胰島素瘤；免疫組化結(jié)果：CK(+/-)、CgA(+)、SyN(+)、CD56(+)、Ki-67(增殖指數(shù)＜2%)。術(shù)后隨訪2個(gè)月，患者血糖升至正常，無(wú)心悸、手抖發(fā)作。

圖1 病例1胰腺CT掃描

病例2：患者女性，52歲，退休。主因間斷心悸、手抖1年，加重2個(gè)月入院?；颊呔売?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、手抖，伴頭暈、乏力，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛、大汗，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，每4～5天發(fā)作一次，多于午餐前出現(xiàn)，進(jìn)食后可緩解，未予診治。2個(gè)月前上述癥狀發(fā)作次數(shù)頻繁，每天均有發(fā)作，遂就診于我院，門(mén)診查空腹血糖2.95mmol/L。既往曾因“甲狀腺腫大”行手術(shù)治療，具體診斷不詳；5年前患“急性胰腺炎”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；半年前于我院診斷為“原發(fā)性甲狀腺功能減退癥”，給予左甲狀腺素鈉片25μg日一次口服。家族史、個(gè)人史和婚育史無(wú)特殊。查體：血壓正常，體重指數(shù)24.61kg/m2；心、肺、腹查體未見(jiàn)明顯異常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便常規(guī)和血生化全項(xiàng)均大致正常，皮質(zhì)醇、ACTH、甲狀腺和甲狀旁腺功能均正常。監(jiān)測(cè)血糖在2.66mmol/L時(shí)，查胰島素水平39.33μ U/ml，C肽5.86ng/ml。胰腺CT平掃及強(qiáng)化示：胰腺尾部富血供小結(jié)節(jié)，考慮胰島細(xì)胞瘤可能大（圖2）。遂于我院行腹腔鏡下胰腺腫物切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)提示胰島素瘤；免疫組化結(jié)果：CgA(+)、Syn(+)、CD56(-)、CK(+/-)、Ki-67(增殖指數(shù)＜2%)。術(shù)后隨訪5個(gè)月，患者血糖升至正常，無(wú)心悸、手抖發(fā)作。

圖2 病例2胰腺CT掃描

2 討論

胰島素瘤是一種罕見(jiàn)的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，以孤立單發(fā)、腫瘤體積小和良性比例高為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)主要是由于腫瘤釋放過(guò)多的胰島素所致的低血糖表現(xiàn)。低血糖的表現(xiàn)大致可分為兩類：一類是由于低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放增加的表現(xiàn)，如心悸、發(fā)抖、蒼白、出汗等；另一類是由于低血糖導(dǎo)致腦組織缺乏葡萄糖出現(xiàn)的神經(jīng)性低血糖癥狀，如性格、行為改變，神經(jīng)錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作、昏迷等[1-2]。由于臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)胰島素瘤患者在確診前有被誤診的經(jīng)歷，如誤診為冠心病、癲癇、精神病等。本文報(bào)告的2例患者有相似的臨床表現(xiàn)，如發(fā)作性心悸、手抖，為低血糖誘發(fā)兒茶酚胺增多所致的交感神經(jīng)興奮癥狀，發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L，供糖后癥狀迅速緩解，存在典型的Whipple三聯(lián)征，結(jié)合C肽和胰島素檢測(cè)結(jié)果及增強(qiáng)CT掃描結(jié)果，診斷胰島素瘤明確。正常情況下，低血糖癥時(shí)內(nèi)源性胰島素的分泌通常是被抑制的，因低血糖收入院的患者，如果臨床醫(yī)生高度懷疑胰島素瘤而住院期間未觀察到低血糖表現(xiàn)，需行延長(zhǎng)饑餓或72小時(shí)禁食試驗(yàn)，低血糖時(shí)胰島素分泌不被抑制是強(qiáng)有力的指標(biāo)證實(shí)胰島素腫瘤。

胰島素瘤大部分體積較小，約90%直徑＜2cm，且胰頭、體、尾發(fā)生率大致相同[3]，也存在直徑超過(guò)10cm的巨大胰島素瘤[4]；胰島素瘤大多數(shù)為良性，惡性病變占5%～11%[5]。一旦確診胰島素瘤，通常需要影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤進(jìn)行定位，以確保手術(shù)的安全、有效。傳統(tǒng)定位胰島素瘤的影像學(xué)檢查方法有B超、CT、MRI和內(nèi)鏡超聲等。B超價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)，但診斷率較低，可用于胰島素瘤的初步篩查；CT和MRI檢查陽(yáng)性率增高，薄層增強(qiáng)CT相對(duì)更高，既往文獻(xiàn)報(bào)道腹部B超診斷胰島素瘤陽(yáng)性率為36.8%～61.0%，CT為63.3%～84.2%，MRI為31.6%～75.0%[6-7]。因此，腹部CT增強(qiáng)掃描被認(rèn)為是一種準(zhǔn)確、安全和經(jīng)濟(jì)的診斷胰島素瘤的一線方法，胰島素瘤血供豐富，與正常胰腺組織比較，胰島素瘤在增強(qiáng)CT掃描的動(dòng)脈期和毛細(xì)血管期顯影密度更高。本文中的2例患者均完善胰腺增強(qiáng)CT掃描，且診斷明確。

胰島素一旦確診，對(duì)于無(wú)手術(shù)禁忌癥且是良性胰島素瘤，外科手術(shù)是徹底治療胰島瘤唯一有效的方法，以避免低血糖反復(fù)發(fā)作對(duì)大腦造成的不可逆損傷。以往手術(shù)方式主要開(kāi)腹手術(shù)，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡摘除胰島細(xì)胞瘤手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)問(wèn)短、恢復(fù)快，被認(rèn)為是一種很好的替代開(kāi)腹手術(shù)的方法[8]。本文中的2例患者均于我院肝膽外科行腹腔鏡下胰腺腫物切除術(shù)，術(shù)后效果好、恢復(fù)快，隨訪未復(fù)發(fā)。胰島素瘤的內(nèi)科治療主要是針對(duì)低血糖癥狀的搶救及控制、術(shù)前輔助治療及不能耐受手術(shù)的患者。

綜上所述，胰島素瘤臨床表現(xiàn)多樣，易被誤診誤治，反復(fù)低血糖不僅降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)有腦損傷乃至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需加強(qiáng)臨床對(duì)不典型低血糖表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于低血糖患者，無(wú)論有無(wú)低血糖表現(xiàn)均應(yīng)完善胰島素水平檢查，以提高對(duì)胰島素瘤的認(rèn)識(shí)，避免漏診和誤診，并給予患者及時(shí)的治療。

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