成方明

隨著腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展,開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石大大減少,而利用輸尿管鏡來治療輸尿管結(jié)石日趨增多。特別是在 8/9.8F等小口徑輸尿管鏡得到廣泛推廣之后,輸尿管鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的最主要的手段之一[1]。本院于 2007年 10月至 2008年 9月應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石 56例,效果良好,現(xiàn)將臨床應(yīng)用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 56例患者中男 34例,女 22例,年齡 23～71歲,平均 52.3歲。單發(fā)結(jié)石 48例,多發(fā)結(jié)石 8例,病程為 1個月 ～2年,平均 6個月。46例均行 KUB、IW及 B超等檢查。10例輸尿管逆行造影檢查。結(jié)石位于輸尿管上段 11例、中段 16例、下段 28例,其中腎結(jié)石經(jīng) ESWL治療后形成輸尿管石街 1例,輸尿管石街 B超提示長度為 2.6 cm。左側(cè)34例、右側(cè) 22例。結(jié)石橫徑 0.6～1.2 cm,縱徑 0.8～1.4 cm。均有反復(fù)發(fā)作的腎絞痛,9例在腎絞痛發(fā)作時伴全程肉眼血尿。體檢:患側(cè)腎區(qū)叩擊痛均呈陽性,12例患側(cè)輸尿管走行區(qū)深壓痛陽性。

1.2 治療方法 連硬外聯(lián)合腰麻下,取改良膀胱截石位(健側(cè)下肢抬高,患側(cè)下肢下垂)[2]。置人輸尿管鏡后,在 F3輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下應(yīng)用“旋、挑、輕送”法通過輸尿管口到達(dá)結(jié)石部位,同時引入激光光纖,能量 1～4 J/4～8 Hz,在監(jiān)視器下用連續(xù)脈沖間斷發(fā)射。碎石時光纖頭對準(zhǔn)結(jié)石表面,應(yīng)用“蠶食法”將結(jié)石逐漸粉碎。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口后,在保證視野清晰的情況下,要注意灌注液的流量,碎石中保留F 3導(dǎo)管,管頭盡量放置在碎石部位。并發(fā)息肉多或少者,可視息肉包裹程度,用異物鉗摘取息肉,或用激光對息肉部分燒灼,以暴露結(jié)石。結(jié)石粉碎后,緩慢退鏡,并同時輕抖鏡體,以求盡可能使結(jié)石屑在輸尿管鏡退至膀胱后排出。碎石結(jié)束后,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管,撤鏡后留置雙腔導(dǎo)尿管接無菌尿袋 1～3 d。術(shù)后 3～4周,復(fù)查 KUB,結(jié)石排凈后,拔除雙 J管。

2 結(jié)果

經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療的 56例中,1次粉碎成功 54例(96.4%),手術(shù)時間 9～45min,平均手術(shù)時間 28min,術(shù)后平均住院時間 4 d。3～4周拔管前結(jié)石排凈率 53例(94.6%)。56例中無一例發(fā)生術(shù)中輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫。術(shù)后有 2例出現(xiàn)不同程度的血尿,2例出現(xiàn)發(fā)熱,應(yīng)用抗生素及對癥治療后痊愈。KUB、B超或 CT復(fù)查,無結(jié)石殘留。

3 討論

隨著激光碎石技術(shù)的進(jìn)步,輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已逐步推廣應(yīng)用[3],鈥激光是固態(tài)脈沖激光,其光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化形成空泡,瞬間功率達(dá) 10KW,可粉碎各種成分的結(jié)石。同時因水吸收了大量的能量,使其穿透深度小于0.5mm,減少了對周圍組織的損傷。鈥激光碎石有震動小、結(jié)石不易移動等優(yōu)點(diǎn),特別對結(jié)石質(zhì)硬“如鐵”的,比氣壓彈道碎石更具明顯的碎石效果,并可將結(jié)石附近的肉芽一并處理,從而達(dá)到很理想的效果。鈥激光以脈沖方式發(fā)射,瞬時功率可高達(dá) 10 KW,足以粉碎各種成分及密度的結(jié)石,同時具有切割、汽化及止血等功能[4]。

經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石時可因結(jié)石向上移位至腎盂或腎盞而致不能碎石,常發(fā)生于上段結(jié)石,偶發(fā)生于中、下段嵌頓結(jié)石,結(jié)石下方狹窄上段擴(kuò)張且沖水壓力過高時亦可發(fā)生。通過總結(jié)經(jīng)驗,筆者主要采取以下措施防止結(jié)石的移位:①碎石過程中盡量減慢沖洗液的流速,以視野清晰為度;②鈥激光碎石時能量設(shè)定在 ＜1.0 J范圍內(nèi),因為 ＞1.0 J時,可能產(chǎn)生較大沖擊力,碎石塊較大,不利于結(jié)石的粉碎,又易于移位;③碎石時從結(jié)石邊緣開始,將結(jié)石呈蟲蝕樣擊碎。避免從中心開始碎石,因為從中心開始碎石,整個結(jié)石有可能被碎成幾十塊,其中大部分需再次粉碎,有的可能被水流沖出視野或沖至腎盂;④如果息肉包裹結(jié)石,先將息肉汽化掉一半,保留與結(jié)石粘住的另一半,以便碎石時與結(jié)石保持一定的拉力。待暴露的結(jié)石粉碎后,再一邊汽化剩余之息肉一邊碎石;⑤碎石過程中當(dāng)殘余結(jié)石已松動時,可置入輸尿管導(dǎo)管或舊斑馬導(dǎo)絲壓住結(jié)石上方,以阻隔結(jié)石的上移;⑥如結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張較明顯,且結(jié)石已明顯游離,則以套石籃或三爪鉗固定結(jié)石后將其粉碎,也可將結(jié)石拖至輸尿管下段或狹窄處,予以碎石。

術(shù)后高熱在經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石的患者中亦有一定的發(fā)生率。其主要原因有:因為梗阻,術(shù)前就有感染的存在,手術(shù)時因高壓沖洗致腎周淋巴靜脈返流,腎周水腫。我們體會,在圍手術(shù)期恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素可以很好地避免這一并發(fā)癥的發(fā)生,而且碎石后雙 J管的短期放置對腎周水腫的消退有一定作用。本組發(fā)生的 2例術(shù)后高熱,應(yīng)用抗生素及對癥治療后痊愈。

綜上所述,鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石,具有組織損傷輕、痛苦小、療效確切、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn);對同時處理合并的輸尿管疾病,如輸尿管息肉,炎性狹窄等也不失為一種安全、快速、有效的方法。

[1]黃健,李遜.微創(chuàng)泌尿外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:256-268.

[2]郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1995:159.

[3]GUPTA PK.Is the holmium:YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter a 3-year retrospective study.J EEndour,2007,21(3):305-309.

[4]龐自力,肖傳國,曾甫清,等.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石53例.臨床泌尿外科雜志,2003,18:330-331.