侯飛飛，趙 謙，郭 蕾，劉齊貴，王躍力，周慶余

腎盂旁囊腫是特殊類型的腎囊腫，易壓迫腎盂和腎動靜脈，較早出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，嚴(yán)重者引起腎功能障礙，因此，應(yīng)盡早手術(shù)治療[1]。目前常用手術(shù)方法包括腹腔鏡去頂減壓術(shù)、經(jīng)皮穿刺術(shù)、經(jīng)皮腎鏡和輸尿管硬鏡或軟鏡內(nèi)切開引流術(shù)。軟鏡因具有更微創(chuàng)、恢復(fù)更快，且可同時處理腎結(jié)石等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用。筆者科室2015年1月～2017年1月收治17例腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石患者，用軟鏡行囊腫內(nèi)切開引流和碎石治療，術(shù)中配合使用負(fù)壓吸引鞘，筆者對治療效果等進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組17例中，男7例，女10例，年齡 41～73（54.9±12.3）歲；囊腫直徑 3.6～7.7（5.3±1.4）cm；左側(cè)11例，右側(cè)6例；結(jié)石大小0.6～1.2（0.9±0.2）cm；10 例無癥狀，7 例有不同程度腰痛。 均經(jīng)泌尿系B超、靜脈腎盂造影(IVP)和CT平掃＋增強明確囊腫、結(jié)石大小和位置（圖1）；其中1例腎結(jié)石伴腎積水者擬行軟鏡碎石，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石。

1.2 材料器械 Olympus P5輸尿管軟鏡，Wolf硬鏡，異物鉗，科醫(yī)人100W大功率鈥激光+200μm光纖，COOK 0.035 inch鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲，負(fù)壓吸引鞘（康醫(yī)博鞘，專利號：201520062247.6，有測壓通道和負(fù)壓吸引通道，圖2），天地協(xié)和壓力傳感器，沈大灌注吸引泵，Copper雙J管。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前均已留置雙J管2 w。全麻、截石位，硬鏡下拔除雙J管，再沿輸尿管上行至腎盂，退鏡前將導(dǎo)絲留置在腎盂輸尿管內(nèi)；選擇合適負(fù)壓鞘，循導(dǎo)絲插入輸尿管，當(dāng)鞘外露長度約為10 cm時停止插入；退出鞘芯和導(dǎo)絲，置入軟鏡，直視下將鞘前端插入腎盂內(nèi)，確保測壓和吸引通道內(nèi)口在腎盂內(nèi)。

圖1 術(shù)前CT

連接壓力傳感器與鞘的測壓通道（圖2 b），用生理鹽水充滿測壓通道后于腎臟水平調(diào)零，再連接負(fù)壓吸引泵與鞘的負(fù)壓吸引通道（圖2 a）。開始灌注和吸引前，先記錄腎盂初始壓力值，設(shè)定灌注流量為0.2 L/min，壓力上限為100mmHg，最大負(fù)壓為10 kPa；術(shù)中監(jiān)測腎盂壓力變化，根據(jù)情況及時調(diào)整灌注和吸引壓力。

軟鏡直視下，全面探查腎盂腎盞找到囊腫和結(jié)石。視野中凸向腎盂的半透明或淡藍(lán)色組織即為囊腫壁；當(dāng)囊腫定位困難時，可交替增大和減小負(fù)壓，使囊壁出現(xiàn)波動，可輔助尋找囊腫。明確位置后，置入光纖，調(diào)整激光能量為20～40 W，用蠶食法先行鈥激光碎石將其粉末化，同時負(fù)壓盡量將碎石吸出；再次找到囊腫，光纖緊貼囊壁最薄弱處，避開血管做十字形切開，以此為中心向外逐漸將其余囊壁汽化切除達(dá)囊腫邊緣，并徹底止血；軟鏡進(jìn)入囊腔檢查有無隔層、新生物，加大灌注和吸引力對囊腔進(jìn)行沖洗；最后將雙J管近端留置在囊腔內(nèi)。

圖2 負(fù)壓吸引鞘

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 患者均給予頭孢抗感染，觀察患者體溫變化，術(shù)后第1 d查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和血沉（ESR）；1～3 個月后拔除雙J管，術(shù)后每3～6個月復(fù)查B超或CT（圖3）。

圖3 術(shù)后CT圖像

2 結(jié)果

所有手術(shù)都成功完成，無大出血；初始腎盂壓力 7～17（12.1±3.5）mmHg，術(shù)中腎盂壓力-3～12（6.4±1.7）mmHg，手術(shù)時間 40～65 min，定位囊腫和結(jié)石時間 10～15（10.5±2.3）min，處理時間 16～27（21.9±5.3）min；術(shù)后體溫 36.2～37.1（36.6±0.3）℃，WBC 為6.24～9.21（7.7±1.0）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為 73.5～83.3（77.8±3.9）%，CRP 為 0.28～7.9（4.2±2.4）mg/L，PCT 為 0.07～0.1（0.09±0.01）ng/ml，ESR 為 3～15（7.7±4.7）mm/H，術(shù)后住院時間 1～3（2.0±0.6）d。 術(shù)后所有患者癥狀消失，隨訪6～20個月，14例囊腫完全消失，3例囊腫減?。?0%；16例腎結(jié)石完全清除，僅1例有結(jié)石殘留。

3 討論

腎囊腫是一種常見病，發(fā)病率隨年齡增長而升高，50歲時發(fā)病率達(dá)25%～30%[2-3]。腎盂旁囊腫是指發(fā)生于腎盂周圍、并向腎盂方向凸出的一種特殊類型的囊腫，只占腎囊腫的1%～3%[4]。其癥狀不典型，診斷主要依靠B超、IVU、CT等，但誤診為腎積水或腎竇脂肪增生的概率大[1]。當(dāng)無法鑒別時，軟鏡下可輔助診斷。

一般認(rèn)為單純腎囊腫≥4 cm時才行手術(shù)治療，但腎盂旁囊腫靠近腎門，易壓迫腎盂和腎動靜脈，較早出現(xiàn)腰痛、腎性高血壓、腎功能衰竭等，故確診后應(yīng)盡早手術(shù)[1]。目前手術(shù)以微創(chuàng)為主，包括去頂減壓術(shù)（腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡）、穿刺引流+注射硬化劑、內(nèi)切開引流術(shù)（經(jīng)皮腎鏡、輸尿管硬鏡和軟鏡），其中腹腔鏡去頂減壓術(shù)是首選。但腹腔鏡、穿刺或經(jīng)皮腎鏡在腎門大血管周圍操作，增加了手術(shù)難度和大出血的風(fēng)險，且術(shù)后易復(fù)發(fā)[6]；另外造影劑外漏還易導(dǎo)致腎盂輸尿管梗阻[7-8]。所以，經(jīng)自然通道的硬鏡或軟鏡就體現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)勢。但硬鏡角度固定，只能完成腎上極的手術(shù)，對于腎下極的囊腫，硬鏡就難以實施[1，9]。而軟鏡基本不受限制，若合并腎結(jié)石或雙側(cè)病變，軟鏡也可同期處理，因此，軟鏡更適合治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石。

手術(shù)先要確定囊腫位置，然后在囊腫最薄弱處避開血管充分切開，其中囊腫定位最為關(guān)鍵。典型的大囊腫，為凸向腎盂的半透明或淡藍(lán)色組織，與淡粉色的腎盂黏膜容易區(qū)分。而小囊腫不一定有的淡藍(lán)色的囊壁，定位困難。此時可借助B超探測，或在B超監(jiān)視下穿刺囊腫注入亞甲藍(lán)使囊壁與周圍組織形成色差，或在穿刺針中置入光纖用指示燈來指導(dǎo)定位[10-11]。由于軟鏡下灌注液流出不暢，腎盂壓力較高，腎盂內(nèi)高壓與囊腫內(nèi)壓力抗衡使囊腫凸出不明顯，不易或不能找到囊腫，何昊陽等[11]建議在低壓灌注下尋找囊腫。李夢珂等[12]認(rèn)為，可交替增加灌注壓，囊壁可因壓力變化出現(xiàn)波動，根據(jù)波動輔助定位囊腫，但這可使腎盂壓力升高，當(dāng)腎盂壓力≥30 mmHg時間過長，可引起腎盂靜脈及淋巴管反流，細(xì)菌和內(nèi)毒素被動吸收入血引起術(shù)后感染，甚至尿源性膿毒血癥[13]。Mao等[8]行軟鏡腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù)后，有患者出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓等膿毒血癥的表現(xiàn)，他們認(rèn)為可能是由術(shù)中腎盂壓力過高導(dǎo)致。

筆者所用負(fù)壓鞘可及時將灌注液吸出，使腎盂壓維持在-（6.4±1.7）mmHg，與初始腎盂壓力-（12.1±3.5）mmHg相比明顯降低，腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)下囊腫凸出明顯，容易找到；術(shù)中改變負(fù)壓，囊壁出現(xiàn)波動，這也給尋找囊腫節(jié)省時間。本組定位囊腫和結(jié)石用時短平均為（10.5±2.3）min，定位準(zhǔn)確。低壓下，灌注液、細(xì)菌及內(nèi)毒素返流吸收少，可減少或避免尿源性膿毒血癥發(fā)生[13]。本組術(shù)后均無發(fā)熱，WBC、CRP、PCT及ESR都在正常范圍。負(fù)壓鞘邊碎石邊吸石，還可減輕患者術(shù)后排石負(fù)擔(dān)，提高術(shù)后無石率[13-14]。此外，負(fù)壓還可將囊液吸出，也可避免高壓灌注時囊腫外壁破裂導(dǎo)致大出血和尿瘺。本組僅1例結(jié)石殘留，分析原因是腎下級囊腫先行囊腫切開，結(jié)石掉入囊腔內(nèi)，碎石在腎臟最低位導(dǎo)致排出困難。所以，建議應(yīng)先碎石再行囊腫切開。

總結(jié)本組17例手術(shù)的體會：術(shù)中所有患者都可在軟鏡直視下進(jìn)一步鑒別和明確診斷；該術(shù)式可同時處理囊腫和腎結(jié)石，減少患者手術(shù)次數(shù)、術(shù)后住院時間，減輕患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在負(fù)壓鞘的配合下，減少尋找囊腫所用時間，及時吸出影響手術(shù)視野的物質(zhì)，整體手術(shù)時間明顯縮短，同時也確保手術(shù)安全進(jìn)行；術(shù)中負(fù)壓吸引維持腎盂內(nèi)低壓，減少尿路逆行感染的發(fā)生，保證患者術(shù)后安全；術(shù)中邊碎石邊吸石，減輕患者術(shù)后排石負(fù)擔(dān)。因此，負(fù)壓鞘配合軟鏡治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石效果滿意、安全可行。

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