王利松，王佩琛，趙艷光

(河北省承德市中心醫(yī)院，河北 承德 067000)

腰椎間盤突出癥是骨科常見多發(fā)癥之一，臨床常引起下腰痛、坐骨神經(jīng)放射痛等，既往常采用推拿治療，可明顯緩解癥狀，但腰椎間盤突出癥常伴發(fā)骶髂關(guān)節(jié)錯位，若仍采用常規(guī)推拿手法治療，往往達不到理想的治療效果，久治不愈易轉(zhuǎn)變?yōu)轭B固性腰腿痛，影響患者的生活質(zhì)量。因此如何治療腰椎間盤突出癥伴骶髂關(guān)節(jié)錯位則成為臨床醫(yī)師重點研究課題之一。有研究報道，通過調(diào)節(jié)骨盆、恢復脊柱生物力學平衡可彌補傳統(tǒng)推拿局部治療的不足[1]。2016年2月—2017年2月，筆者采用骨盆調(diào)整手法聯(lián)合自擬壯腰活血舒筋通絡(luò)湯治療腰椎間盤突出癥伴骶髂關(guān)節(jié)錯位患者78例，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇上述時期我院收治的腰椎間盤突出癥伴骶髂關(guān)節(jié)錯位患者156例，診斷均符合《實用骨科學》[2]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中腰椎間盤突出癥的標準，且經(jīng)X射線、CT或MRI檢查確診為后外側(cè)型腰椎間盤突出癥且伴有骶髂關(guān)節(jié)錯位，可見兩側(cè)髂嵴左右不等高，髖骨左右不等寬，閉孔左右不對稱，骶髂關(guān)節(jié)不對稱；腰椎間盤突出癥病變部位在腰4—5或腰5—骶1椎間盤；均有腰部扭傷史或慢性腰痛史；臨床表現(xiàn)為椎旁壓痛，下腰或下肢有放射性疼痛，且腹壓加大時疼痛加重；直腿抬高試驗陽性，跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱?；颊吣挲g18～75歲；可配合本研究治療。排除外傷性脊柱骨折者，妊娠及哺乳期婦女，伴其他疼痛疾病、急性感染、心肝腎嚴重功能障礙、腰椎骨及軟組織腫瘤、結(jié)核者，臨床資料不全者及治療依從性較差者。退出研究標準：治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或不耐受而被迫停止治療者；未完成治療方案而中途自動退出者。按照隨機平行分組法將患者分為2組：觀察組78例，男45例，女33例；年齡21～74(46.9±4.5)歲；病程3～12(8.2±2.5)個月；突出部位：腰4—5 18例，腰5—骶1 25例，腰4—5合并腰5—骶1 35例。對照組78例，男48例，女30例；年齡22～73(48.5±4.6)歲；病程2～11(7.8±2.7)個月；突出部位：腰4—5 21例，腰5—骶1 24例，腰4—5合并腰5—骶1 33例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書，且經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組予以常規(guī)腰椎斜扳法，并采用一指禪推按揉氣海俞、環(huán)跳、承扶、足三里、阿是穴，再對腰背部兩側(cè)的骶棘肌及患側(cè)下肢用法、彈撥手法進行松解推拿，1次/d，10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。觀察組予以骨盆調(diào)整手法聯(lián)合自擬壯腰活血舒筋通絡(luò)湯治療。①骨盆調(diào)整手法：對骶髂關(guān)節(jié)向后半脫位者，協(xié)助患者取側(cè)臥位，使下側(cè)下肢伸直并屈髖，上側(cè)下肢屈膝屈髖，術(shù)者用左手前推患者雙肩，右手掌根豌豆骨按于髂后上棘并向后扳，將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制位后，左手按肩部不動，右手按髂后上棘突發(fā)扳動，用力方向指向患肢股骨縱軸；對骶髂關(guān)節(jié)向前半脫位者，協(xié)助患者側(cè)臥位，將患肢伸膝屈髖，術(shù)者左手仍前推患者雙肩，右手扳壓坐骨結(jié)節(jié)處，用力方向指向患者下側(cè)肩關(guān)節(jié)與下頜連線的中點；對髂骨內(nèi)外旋轉(zhuǎn)錯位者，協(xié)助患者取仰臥體位，將一側(cè)下肢屈膝屈髖，另一側(cè)下肢伸直，術(shù)者站立于屈膝屈髖下肢一側(cè)，用一手托住患者小腿下端，另一手按在小腿膝關(guān)節(jié)，對髂骨內(nèi)旋者按順時針方向環(huán)狀搖動下肢，對髂骨外旋者按逆時針方向環(huán)狀搖動下肢。骨盆調(diào)整手法治療1次/d，10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。②自擬壯腰活血舒筋通絡(luò)湯組方：鹿銜草、千年健、追地風各30 g，狗脊、熟地黃、杜仲、補骨脂、黃芪、秦艽各15 g，獨活、牛膝、赤芍、防風、僵蠶、當歸、雞血藤、茯苓、延胡索各12 g，細辛、甘草、丹皮各6 g，蜈蚣2條。氣虛者加人參15 g，血虛者加首烏15 g，寒甚者加干姜12 g，瘀甚者加全蝎、土鱉蟲各6 g。1劑/d，水煎分早晚溫服， 10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標

①治療2個療程后，統(tǒng)計2組臨床療效；②對骨盆行X射線及CT檢查，對比2組治療前后骨盆空間結(jié)構(gòu)，包括兩側(cè)髂嵴完全對稱、髂嵴不等高、髂嵴不等寬及骶骨傾斜情況；③治療結(jié)束后采用日本骨科協(xié)會(JOA)下腰痛評估表評定腰椎功能[4]，該量表包括主觀癥狀(9分)、體征(6分)、日常生活活動情況(14分)、膀胱功能(-6分)4項，分數(shù)越低說明功能障礙越重。

1.4 療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]相關(guān)標準評定臨床療效。

臨床痊愈：治療2個療程內(nèi)，腰腿疼痛等主要臨床癥狀及體征完全消失，下肢肌腱反射恢復正常，直腿抬高85°以上，能恢復正常工作和生活；顯效：治療2個療程內(nèi)，主要臨床癥狀及體征大部分消失，直腿抬高70°以上，行走能力明顯提高，不影響日常生活；無效：治療2個療程后，臨床癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)或呈加重趨勢，腰部及下肢活動功能未恢復正常，對日常生活造成影響。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；分類變量資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1

2組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2

2組治療前后骨盆空間結(jié)構(gòu)比較 治療前2組骨盆空間結(jié)構(gòu)比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后骨盆空間結(jié)構(gòu)均明顯改善(P<0.05)，且觀察組骨盆空間結(jié)構(gòu)改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后骨盆空間結(jié)構(gòu)比較 例

2.3

2組治療后腰椎功能情況比較 觀察組治療后JOA腰椎功能評分各單項評分和總分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療后JOA評分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，采用推拿手法治療可以降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，以解除壓迫，松解神經(jīng)根粘連，并促使突出物回納，利于修復受損組織[6]。然而，臨床發(fā)現(xiàn)約有1/3腰椎間盤突出癥患者伴有骶髂關(guān)節(jié)錯位，該類型患者骨盆生物力學失衡，骨盆不平可引起脊柱向一側(cè)傾斜，致使對側(cè)間盤纖維張力增加，如果不給予糾正，可引起間盤破裂，加重病情[7]。因此，對該合并癥患者若仍采用推拿手法治療，未調(diào)整骨盆平衡，常會影響治療效果。而調(diào)整骶骨位置可對整個骨盆空間結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，使得關(guān)節(jié)組織應(yīng)力重新分布，可恢復脊柱力學平衡[8]；且調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)，保持骨盆平衡，可緩解間盤纖維張力[9]。骨盆調(diào)整手法根據(jù)患者骶髂關(guān)節(jié)錯位情況不同施以不同手法，對旋轉(zhuǎn)錯位的骶髂關(guān)節(jié)錯位者，采用與關(guān)節(jié)錯位相反的方向予以旋扳手法復位，對前錯位者采用屈膝屈髖按壓結(jié)合逆時針旋轉(zhuǎn)治療，對后錯位者采用后伸扳結(jié)合順時針旋轉(zhuǎn)治療，通過調(diào)整腰—盆—髖復合體，使脊柱整體生物力學恢復平衡，改善腰—骨盆的運動節(jié)律，緩解局部肌肉群緊張狀態(tài)及運動的協(xié)調(diào)性，糾正骨盆結(jié)構(gòu)異常，從而可恢復脊椎生理曲度，強化肌肉及韌帶的功能性，改善脊柱病變[10-11]。

中醫(yī)認為腰椎間盤突出屬于“痹證”范疇，腰為腎之府，其發(fā)病機制為肝腎不足，以腎虛經(jīng)脈氣虛不足為本，以風寒濕瘀阻痹筋脈為標，故此臨床治療應(yīng)以滋補肝腎、補氣益血，兼顧祛風寒、除濕滯、祛瘀止痛[12-13]。自擬壯腰活血舒筋通絡(luò)湯方中杜仲、牛膝、熟地黃、狗脊、補骨脂共為君藥，可補益腎陰、強健筋骨，其中杜仲、牛膝、補骨脂均主腰脊痛，是治療肝腎不足、腰膝酸軟之上品，熟地黃、狗脊均為補腎助陽的重要藥物；蜈蚣、僵蠶、細辛、獨活、鹿銜草、千年健、追地風、赤芍、當歸、丹皮共為臣藥，均可補血和血，通經(jīng)脈，增強血行，并可祛風濕，消腫生肌，止痹痛，其中蜈蚣、僵蠶均為蟲藥，善走竄、消瘀破結(jié)，在治療頑痹、關(guān)節(jié)疼痛中效果顯著，細辛、獨活可溫經(jīng)止痛、祛風除濕，赤芍、當歸可補血活血；鹿銜草、千年健、追地風、丹皮可治腎虛腰痛、風濕痹痛、筋骨痿軟；茯苓、黃芪可扶正祛瘀，雞血藤、延胡索可活血化瘀，秦艽、防風可增強獨活祛風散寒止痛的功效，上述諸藥共為佐藥，甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。全方配伍扶助正氣，補而不膩，行而不滯，切中病機，共奏補益肝腎、滋養(yǎng)氣血、祛風除濕寒、化瘀止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究證實，補肝益腎之品可增強造血、抗凝血、抗血栓功能，并可增強機體免疫功能，有消炎鎮(zhèn)痛作用；祛風除濕、接骨續(xù)筋及蟲類藥可消除神經(jīng)根無菌性炎癥，松弛平滑肌，改善微循環(huán)，有利于髓核吸收，對改善神經(jīng)功能有重要作用[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，治療后兩側(cè)髂嵴完全對稱的改善情況明顯優(yōu)于對照組，JOA腰椎功能評分顯著低于對照組。結(jié)果提示相較于常規(guī)推拿手法治療，骨盆調(diào)整手法聯(lián)合自擬壯腰活血舒筋通絡(luò)湯治療腰椎間盤突出癥伴骶髂關(guān)節(jié)錯位患者可有效改善骨盆空間結(jié)構(gòu)及腰椎功能，值得臨床應(yīng)用推廣。

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