胡東月凌，羅 丹，王婉超，彭嵐嵐

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

近二十年來，我國的剖宮產(chǎn)率始終處于高水平［1］。隨著生育政策的調(diào)整，越來越多的疤痕子宮女性希望再次妊娠，而再次妊娠后分娩方式的選擇是產(chǎn)科臨床必須面臨的問題［2］。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）不僅可以降低再次剖宮產(chǎn)帶來的并發(fā)癥，還可以減輕產(chǎn)婦經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，具有無可替代的優(yōu)勢［3］。但由于TOLAC的孕婦對疤痕子宮的擔(dān)憂，容易增加陰道分娩過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率［4］。因此，TOLAC的成功實施不僅需要孕期的充分評估及規(guī)范管理，還需要分娩期的密切觀察和護理。本研究對TOLAC的孕婦在分娩期實施全程護理干預(yù)，分析該護理干預(yù)模式對產(chǎn)婦分娩方式、妊娠結(jié)局及護理滿意度的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年1月—2016年12月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行TOLAC的孕婦562例，所有孕婦均于孕期經(jīng)過產(chǎn)科門診的充分評估，并經(jīng)充分了解后自主選擇TOLAC。納入標(biāo)準(zhǔn)：①只有1次剖宮產(chǎn)史；②剖宮產(chǎn)術(shù)后3～5年；③首次產(chǎn)檢＜12＋6周，且行連續(xù)規(guī)律的產(chǎn)檢；④37～40周之間自然臨產(chǎn)；⑤未使用分娩陣痛；⑥無嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次；②剖宮產(chǎn)術(shù)后＜3年或＞5年；③未遵醫(yī)囑進行規(guī)律產(chǎn)檢；④早產(chǎn)或＞40周未臨產(chǎn)；⑤分娩期間使用了分娩陣痛；⑥有妊娠合并癥或其他并發(fā)癥。按照隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組及觀察組各281例，其中，對照組年齡（33.24±3.04）歲，分娩孕周（38.31±2.16）周；觀察組年齡（32.57±3.29）歲，分娩孕周（38.04±2.53）周，兩組年齡、分娩孕周、體質(zhì)量及剖宮產(chǎn)術(shù)后時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方法得到醫(yī)院倫理委員會的認(rèn)可，所有患者自愿配合并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 所有研究對象于臨產(chǎn)入院時再次進行評估，確保無TOLAC的禁忌證或其他危險因素。對照組實施分娩期常規(guī)護理，具體為：備血、開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備；指導(dǎo)孕婦行正確的呼吸法減輕宮縮疼痛；監(jiān)測孕婦的生命體征、胎心率變化；產(chǎn)程進展緩慢者可遵醫(yī)囑予以靜脈滴注小劑量縮宮素加強宮縮；宮口開至10 cm時將孕婦送至產(chǎn)房；產(chǎn)后注意觀察陰道有無流血情況，并行產(chǎn)后常規(guī)護理；分娩過程中做好子宮破裂行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立研究小組 由1名產(chǎn)科副主任醫(yī)師、4名主管護師及2名助產(chǎn)士組成研究小組，護理小組由護士長負(fù)責(zé)。護理小組所有成員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后能熟練掌握TOLAC的相關(guān)知識、全程護理的具體實施流程，并按照擬訂的護理干預(yù)方案對觀察組產(chǎn)婦進行全程護理。

1.2.2.2 落實全程護理 ① 產(chǎn)婦入院時，發(fā) 放TOLAC相關(guān)宣傳折頁，并由護理小組成員詳細(xì)講解，使孕婦及家屬充分了解陰道分娩的可行性及優(yōu)勢，同時介紹剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦中陰道分娩的成功案例，講解本研究中護理計劃及實施細(xì)則，使產(chǎn)婦及家屬對分娩過程中可能出現(xiàn)的情況及處理方式有合理的預(yù)期，并能夠充分配合醫(yī)護行為。②臨產(chǎn)時，于潛伏期及活躍期時對孕婦進行一次充分評估，并記錄評估結(jié)果。選取護理小組中經(jīng)驗較豐富的護士進行全程陪護，給予充分的心理支持，嚴(yán)密監(jiān)測子宮收縮情況及間隔時間，及時將宮縮情況記錄并報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予縮宮素。依據(jù)子宮收縮強弱，從子宮頸口開至2 cm開始，每1～2小時進行陰道檢查，掌握胎先露下降、宮頸擴張情況，并描繪產(chǎn)程圖。進入第2產(chǎn)程，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測胎心音變化，并觀察產(chǎn)程中產(chǎn)婦陰道出血、血壓、呼吸等情況。若產(chǎn)婦出現(xiàn)血尿、疤痕處有壓痛、下腹疼痛感較重及呼吸急促等癥狀，要警惕子宮破裂發(fā)生，應(yīng)立即匯報醫(yī)師，協(xié)助準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)手術(shù)。同時，將目前的產(chǎn)程進展情況詳細(xì)告知孕婦，通過語言鼓勵等方式，消除孕婦的恐懼心理，取得孕婦的信任，緩解心理壓力，樹立孕婦對陰道分娩的信心。③在胎盤娩出時，常規(guī)檢查子宮情況，以排除子宮破裂的可能。④順產(chǎn)后的1～4 d，觀察產(chǎn)婦的恢復(fù)及生命體征等變化，指導(dǎo)產(chǎn)婦如何預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥，從而促進產(chǎn)后恢復(fù)。

1.3 效果評價 ①比較兩組產(chǎn)婦分娩方式的差異，對比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、出血量、新生兒窒息及先兆子宮破裂的情況，其中新生兒窒息的診斷嚴(yán)格按照美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）及中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他醫(yī)源性因素的影響；②通過自行設(shè)計的護理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查兩組護理滿意度，包括護理服務(wù)態(tài)度、入院及注意事項告知、產(chǎn)前產(chǎn)后宣教、產(chǎn)程陪同、產(chǎn)后出血觀察護理、術(shù)后指導(dǎo)、術(shù)后照顧、胎兒情況觀察8個條目，每個條目賦值1分，滿意計1分，不滿意計0分。得分6～8分為非常滿意，3～5分為基本滿意，3分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，非正態(tài)分布資料應(yīng)用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 見表1。

2.2 兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較 見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦護理滿意度的比較 見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 n（%）

表2 兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較 n（%）

表3 兩組產(chǎn)婦護理滿意度的比較 n（%）

3 討論

3.1 分娩期全程護理對TOLAC產(chǎn)婦分娩方式的影響

TOLAC不僅可以避免再次剖宮產(chǎn)手術(shù)對子宮及周邊組織造成的創(chuàng)傷［5］，還可以縮短住院時間，降低住院費用，而且不會增加新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險［6］。TOLAC的成功率為 52.2% ～74.4%［7］。如何在降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的基礎(chǔ)上提高陰道試產(chǎn)的成功率是產(chǎn)科醫(yī)護人員關(guān)注的熱點問題，而在此過程中護理干預(yù)發(fā)揮著不可替代的作用。在產(chǎn)程觀察中，不僅要對產(chǎn)婦宮口作常規(guī)檢查，同時應(yīng)注意產(chǎn)婦主訴，如疤痕處有壓痛、下腹撕裂樣疼痛等，并觀測產(chǎn)婦生命體征、尿液顏色、陰道出血等，預(yù)防子宮破裂的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過分娩期全程護理干預(yù)，可降低剖宮產(chǎn)率，提高了陰道分娩的成功率，與魏素花等［8］研究結(jié)果一致。

3.2 分娩期全程護理對TOLAC產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響分娩期全程護理是人文文化的體現(xiàn)，可提高分娩期的護理質(zhì)量，通過密切觀察TOLAC產(chǎn)婦的狀況，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂的征象，避免子宮破裂的發(fā)生，減少產(chǎn)后出血量［9］。有研究指出，健康教育和心理支持是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的主要干預(yù)方法，貫穿整個妊娠期，可以明顯提高孕婦陰道試產(chǎn)的意愿［10］。本研究在分娩期強化健康教育，降低對分娩過程中生理性的胎心不穩(wěn)定引起的剖宮產(chǎn)率，與張建宏等［11］研究結(jié)果一致。此外，還有研究表明，包含健康教育及心理護理的分娩期優(yōu)質(zhì)護理可以有效地降低產(chǎn)后出血及新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率［12-13］。

3.3 分娩期全程護理能提高產(chǎn)婦的滿意度 郝曉麗等［14］指出，充分的溝通及良好的心理護理可以使孕婦能充分了解自己的產(chǎn)程情況，緩解焦慮且矛盾的心理，

有助于提高TOLAC的成功率，進而提高產(chǎn)婦的滿意度。TOLAC孕婦在陰道試產(chǎn)過程中由于擔(dān)心疤痕子宮引起的子宮破裂及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，往往存在矛盾的心理，既希望能陰道分娩，又擔(dān)心子宮破裂或產(chǎn)后出血等危急情況，若發(fā)生輕微的異常情況就容易放棄陰道試產(chǎn)而選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩［15-16］。因此，分娩期的心理護理有著重要的意義。本研究制定了詳細(xì)的全程護理干預(yù)計劃，結(jié)果表明，全程護理干預(yù)提高了產(chǎn)婦的護理滿意度，提示本護理方案提高了產(chǎn)婦對產(chǎn)程的認(rèn)識，通過有效的交流與溝通，消除了患者的焦慮情緒，增強了產(chǎn)婦對醫(yī)護人員的信任感和安全感，進一步提高了產(chǎn)婦對醫(yī)護人員的滿意度。

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