李洪濤

（沈陽(yáng)維康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110021）

重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）主要指肺部?jī)?nèi)外嚴(yán)重病癥引起的呼吸衰竭綜合征，ARDS病情進(jìn)展較快，而且疾病預(yù)后情況較差，所以需選取有效的醫(yī)治方法使患者生存期得以延長(zhǎng)[1]。目前多對(duì)重癥ARDS患者除積極治療原發(fā)病外，施行“保護(hù)性肺通氣策略”及“肺復(fù)張策略”也是重要的呼吸支持技術(shù)，近年研究俯臥位通氣能改善患者氧合，但對(duì)是否改善預(yù)后仍有爭(zhēng)議。本研究明確肺復(fù)張聯(lián)合俯臥位通氣，觀察對(duì)患者的氧合變化及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年6月至2017年2月我院重癥醫(yī)學(xué)科的64例重癥ARDS患者，均符“合柏林標(biāo)準(zhǔn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行氣管插管接呼吸機(jī)治療，隨機(jī)可分研究組（32例）和對(duì)照組（32例），前者女12例，男18例，年齡61～85歲，平均（70.46±5.78）歲，體質(zhì)量44～75 kg，平均（55.88±4.28）kg；后者女14例，男16例，年齡61～84歲，平均（71.33±6.02）歲，體質(zhì)量45～75kg，平均（56.09±4.14）kg。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本次研究的方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)比兩組年齡、性別、APACHⅡ評(píng)分、PEEP水平、PaO2/FiO2等基線資料具無(wú)顯著性差別（P＞0.05），具可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受過(guò)胸部或頜面手術(shù)，伴有大咯血、顱內(nèi)高壓、精神疾病、凝血功能障礙，骨盆或脊柱不穩(wěn)定，動(dòng)脈壓＜65 mm Hg等俯臥位禁忌者。納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管通氣治療＜36 h者；通氣12～24 h后FiO2≥0.6、PaO2/FiO2＜100 mm Hg、PEEP≥5 cm H2O者。

1.3 方法：確定符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者后，研究組入選即行俯臥位通氣醫(yī)治，取俯臥位且完全俯臥時(shí)間＞16 h，使用麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，采取BP840呼吸機(jī)給予患者機(jī)械通氣，采取保護(hù)性肺通氣策略，控制潮氣量為6 mL/kg，按照PEEP-FiO2表格對(duì)PEEP進(jìn)行選取。以此為基礎(chǔ)行肺復(fù)張醫(yī)治，利用PEEP與PCV法進(jìn)行肺復(fù)張醫(yī)治，每隔4 h操作1次；若出現(xiàn)氧合改善（PEEP≥5 cm H2O、FiO2＜0.6、FiO2/PaO2≥150 mm Hg，俯臥位患者應(yīng)在取仰臥位4 h后滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)）及心臟驟停、氣管導(dǎo)管脫落等俯臥位并發(fā)癥時(shí)需停止俯臥位，并改取仰臥位。對(duì)照組取仰臥位，半臥位，床頭抬高30°～45°，并且同樣行肺復(fù)張治療，肺復(fù)張方法同上。

表1 兩組氧合改善情況（）

表1 兩組氧合改善情況（）

注：治療3、5 d組間比對(duì)PaO2/FiO2，P＜0.05

PaO2/FiO2 1 d 3 d 5 d 1 d 3 d 5 d研究組(n=30) 58.40±16.29 87.29±24.26 85.46±24.63 109.21±23.35 171.15±32.38 182.85±35.73對(duì)照組(n=30) 56.45±15.87 83.05±22.94 82.17±20.90 108.15±23.22 157.32±32.29 158.19±34.17 t 0.7418 0.8519 0.6832 0.7846 2.0288 3.3460 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別(n=例數(shù)) PaO2(mm Hg)

表2 兩組患者預(yù)后對(duì)比（）

表2 兩組患者預(yù)后對(duì)比（）

注：俯臥位通氣的28 d病死率及存活患者機(jī)械通氣時(shí)間著低于仰臥位（P＜0.001），存活患者的入住ICU時(shí)間少于仰臥位（P＜0.05），但不良事件生率高于仰臥位（P＜0.001）

28 d病死率(%) 入住ICU存活(d) 入住ICU死亡(d) 存活患者機(jī)械通氣(d) 不良反應(yīng)發(fā)生率(%)仰臥位 37.5 28±22 18±16 22±10 6.25俯臥位 18.75 25±21 23±21 15±9 15.63 P＜0.001 0.046 0.038 0.001 ＜0.001

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：兩組氧合改善情況，醫(yī)治1、3、5 d后觀察患者（PaO2）、（FiO2/PaO2）氧合指數(shù)。28 d病死率，存活患者的機(jī)械通氣及入住ICU時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)用SPSS22.0軟件分析，正態(tài)計(jì)量資料用（）表示，兩組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)組間比較用t檢驗(yàn)計(jì)，組間差異比較具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組氧合改善情況：醫(yī)治3、5 d后對(duì)照組PaO2/FiO2水平低于研究組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者預(yù)后對(duì)比，見(jiàn)表2。

3 討 論

ARDS為常見(jiàn)性急危重癥，以呼吸窘迫、進(jìn)行式低氧血癥為主要特征，機(jī)械通氣是醫(yī)治ARDS病癥的重要工具，其中俯臥位通氣、肺復(fù)張以及保護(hù)性通氣是臨床較為關(guān)注的通氣方式，而且患者俯臥位時(shí)予以肺復(fù)張醫(yī)治的氧合改善情況優(yōu)于仰臥位[3]。為研究肺復(fù)張聯(lián)合俯臥位通氣醫(yī)治的臨床療效，可針對(duì)性地選取我院收治的50例重癥ARDS患者臨床資料給予分析。

ARDS病癥由肺外及肺內(nèi)因素引起，該病病因復(fù)雜，不同病因引起的ARDS其發(fā)病機(jī)制各異，臨床表現(xiàn)為低氧血癥、呼吸窘迫以及急性起病等，目前多采取柏林定義對(duì)ARDS病癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。此次研究中，醫(yī)治3、5 d后對(duì)照組PaO2/FiO2水平低于研究組，對(duì)照組的28 d病死率，存活患者的機(jī)械通氣及入住ICU時(shí)間均較研究組高，與孫穎穎等報(bào)道的結(jié)果相似[4]，而且俯臥位通氣患者的不良事件生率要高于仰臥位通氣，部分原因可能醫(yī)人俯臥位通氣的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，表明ARDS患者行肺復(fù)張聯(lián)合俯臥位通氣醫(yī)治能改善氧合情況，提高生存率。俯臥位通氣能改善患者氧合狀況，其中俯臥體位能使患者胸腔內(nèi)的壓力梯度顯著降低，刺激其肺部液體流動(dòng)，促使病灶分泌物引流，增強(qiáng)ARDS患者氧氣輸出與吸收能力，該通氣方式主要通過(guò)局部跨肺壓改變以及肺內(nèi)通氣重新分布改善氧合，增加其肺部容積，以此提高臨床療效[5]。早期的肺外源ARDS以肺不張、間質(zhì)水腫及肺泡為主，行俯臥位后患者胸腔內(nèi)的壓力梯度可快速降低，增加重力依賴(lài)區(qū)域的跨肺壓，繼而能迅速?gòu)?fù)張?jiān)缙贏RDS的肺不張，促使肺部容積增加。跟隨時(shí)間推移靠近患者胸骨側(cè)的大量肺泡出現(xiàn)坍塌，重力依賴(lài)區(qū)重新形成，致使肺容積減小，但是相關(guān)研究提到俯臥位通氣可消除或減輕ARDS肺滲出，利于病灶分泌物進(jìn)行引流，繼而增加患者肺容積[6]。

肺復(fù)張主要是指于最短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)氣道壓力增強(qiáng)而致使肺容積擴(kuò)充的一種通氣方式，能充分復(fù)張已經(jīng)塌陷的肺泡，避免小潮氣量通氣造成的繼發(fā)性及壓迫性肺不張。該通氣方法主要包括PCV、控制肺膨脹以及PEEP法，控制肺部膨脹法在肺復(fù)張醫(yī)治過(guò)程中可對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大影響，而PVC則對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，所以臨床醫(yī)治ARDS時(shí)常聯(lián)用PEEP與PCV法進(jìn)行醫(yī)治，取得較低的平臺(tái)壓，同時(shí)促使肺泡穩(wěn)定性增強(qiáng)[7]。研究發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣5 h后患者肺復(fù)張容積較仰臥位高，將肺復(fù)張與俯臥位通氣聯(lián)合運(yùn)用時(shí)給予的氣道壓力較常規(guī)氣道壓高，使用水平適宜的PEEP，可復(fù)張更多已經(jīng)坍塌的肺泡，促使復(fù)張肺泡于呼氣末時(shí)持續(xù)開(kāi)放，防止因加重剪切力而損傷肺泡。此外持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的屏氣利于氣體均勻分布在肺泡上，能避免或延緩ARDS模型形成新的重力性依賴(lài)區(qū)，所以肺復(fù)張聯(lián)合俯臥位通氣醫(yī)治可顯著增加患者肺復(fù)張的容積，降低呼吸機(jī)對(duì)肺部的損傷[8]。

綜上所述，給予重癥ARDS患者肺復(fù)張聯(lián)合俯臥位通氣醫(yī)治不僅能改善氧合情況，也能降低病死率及存活患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。

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