袁 丁 陳治強(qiáng)

重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400062

顱腦創(chuàng)傷后凝血和纖溶系統(tǒng)的改變可以引發(fā)顱內(nèi)外嚴(yán)重的并發(fā)癥。凝血功能紊亂可能?chē)?yán)重影響患者的預(yù)后[1-2]。一方面，在顱腦損傷后凝血系統(tǒng)被激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也可被激活，高凝狀態(tài)所形成的凝血塊可以通過(guò)纖溶過(guò)程得以溶解、清除；另一方面，纖溶亢進(jìn)也可引起腦出血、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)血腫[3-4]。我們對(duì)2012-01—2014-02重慶市第五人民醫(yī)院收治的75例傷后24 h內(nèi)入院的單純性顱腦損傷患者進(jìn)行研究，檢測(cè)D-二聚體(D-dimer)、出凝血常規(guī)指標(biāo)，旨在掌握顱腦外傷后急性期凝血及纖溶指標(biāo)改變。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者男61例，女14例，年齡14～69(38.3±17.3)歲。入院時(shí)均存在不同程度的意識(shí)障礙，GCS評(píng)分3～5分11例，6～8分25例，9～12分39例。入院時(shí)單側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔無(wú)變化50例；存在肢體偏癱23例；巴賓斯基征陽(yáng)性26例。入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冃灾匦惋B腦損傷，GCS≤8分，頭顱CT有明確的腦挫裂傷，傷后4 h內(nèi)入院并能獲取血標(biāo)本，取血標(biāo)本時(shí)未輸甘露醇脫水，年齡≥14歲。既往無(wú)血液系統(tǒng)疾病，無(wú)其他部位嚴(yán)重復(fù)合傷。

1.2方法與觀察指標(biāo)于患者入院時(shí)抽取肘靜脈血。凝血指標(biāo)常規(guī)測(cè)定包括血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)。PT的參考范圍10.0～15.0 s，APTT的參考范圍25.0～35.0 s，TT的參考范圍14.0～21.0 s；D-dimer(挪威Nycomed Pharma AS公司試劑盒)>0.5 mg/L為異常。分析GOS評(píng)分不同組與凝血指標(biāo)的關(guān)系、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫與凝血指標(biāo)的關(guān)系、繼發(fā)外傷性腦梗死與凝血指標(biāo)的關(guān)系，以及D-二聚體與傷情(GCS評(píng)分)、預(yù)后(GOS評(píng)分)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 GOS評(píng)分與凝血功能紊亂的關(guān)系傷后6個(gè)月進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)：GOS 1分(死亡)10例，GOS 2分(植物生存)12例，GOS 3分(嚴(yán)重殘疾)19例，GOS 4分(中度殘疾)20例，GOS 5分(恢復(fù)良好)14例。GOS 1～3分為預(yù)后不良，GOS 4～5分為預(yù)后良好。根據(jù)GOS評(píng)分的不同分組，PT、APTT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，GOS 1分組TT值比GOS 2～5分組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GOS 2～5分各組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；GOS 1分組Fbg值比GOS 2～5分組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 GOS評(píng)分與凝血異常的關(guān)系

2.2是否繼發(fā)性顱內(nèi)血腫與凝血功能紊亂的關(guān)系繼發(fā)性顱內(nèi)出血組PT、APTT較無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)出血組延長(zhǎng)(P<0.05)，F(xiàn)bg較無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫組增高(P<0.05)，2組TT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 繼發(fā)顱內(nèi)血腫與凝血異常的關(guān)系

2.3是否有外傷性腦梗死與凝血功能紊亂的關(guān)系外傷性腦梗死組PT、APTT較無(wú)外傷性腦梗死組短(P<0.05)，F(xiàn)bg值較無(wú)外傷性腦梗死組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 外傷性腦梗死與凝血功能紊亂的關(guān)系

2.4 D-二聚體與傷情、預(yù)后的關(guān)系D-dimer采用半定量檢測(cè)，>0.5 mg/mL為陽(yáng)性，<0.5 mg/mL為陰性。GCS評(píng)分越低，D-dimer陽(yáng)性率越高(P<0.05)；GOS評(píng)分預(yù)后不良(1～3分)組D-dimer陽(yáng)性率比預(yù)后良好(4～5分)組高(P<0.05)；繼發(fā)性出血者D-dimer陽(yáng)性率比無(wú)繼發(fā)性出血者高(P<0.05)；外傷性腦梗死者D-dimer陽(yáng)性率比無(wú)外傷性腦梗死者高(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 D-二聚體與傷情、預(yù)后及是否繼發(fā)血腫、外傷性腦梗死的關(guān)系 (n)

3 討論

重型顱腦損傷患者受傷后6 h內(nèi)即可能發(fā)生血液高凝狀態(tài)，顱腦損傷后組織因子釋放激活凝血系統(tǒng)。創(chuàng)傷后在缺氧、酸中毒、細(xì)菌感染、休克時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，促進(jìn)血小板聚集和激活內(nèi)源性凝血途徑，是高凝狀態(tài)發(fā)生的原因。人體纖維蛋白溶解系統(tǒng)對(duì)保持血管壁的正常通透性，維持體內(nèi)血液的正常流動(dòng)狀態(tài)和創(chuàng)傷組織的修復(fù)起重要作用[5-6]。顱腦損傷后不只是凝血系統(tǒng)被激活，還有纖溶系統(tǒng)，所以，隨即出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。在凝血異常狀態(tài)中，高凝狀態(tài)的發(fā)生比繼發(fā)纖溶亢進(jìn)快，但高凝狀態(tài)持續(xù)時(shí)間短，而繼發(fā)纖溶亢進(jìn)持續(xù)較長(zhǎng)，這對(duì)于了解患者病情、評(píng)價(jià)臨床預(yù)后、監(jiān)測(cè)顱腦損傷患者的凝血功能變化具有積極意義。

我們從單純性重型顱腦損傷患者肘靜脈獲取血標(biāo)本進(jìn)行凝血纖溶指標(biāo)的檢測(cè)。出凝血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)是一組凝血因子篩選試驗(yàn)，包括PT、APTT、TT和Fbg，定量測(cè)定是目前臨床常用的出凝血功能檢測(cè)項(xiàng)目。PT、APTT、TT和Fbg是凝血因子篩查試驗(yàn)。一般來(lái)說(shuō)，凝血因子消耗至少20%～30% PT、APTT、TT等才會(huì)出現(xiàn)明顯異常。故凝血因子指標(biāo)的個(gè)體差異變化極大，同樣也存在不穩(wěn)定的情況，臨床也常會(huì)遇到急性顱腦損傷患者，入院早期出凝血常規(guī)指標(biāo)均正常，但也發(fā)生凝血功能紊亂事件。

D-dimer是近來(lái)較常用的反映凝血及纖溶變化的檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)在治療原發(fā)疾病中血栓形成有重要價(jià)值[7-8]。本研究中，我們觀察D-dimer在顱腦外傷后4 h異常增高，說(shuō)明異常的凝血過(guò)程仍在持續(xù)，與文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道一致。傷后D-dimer的異常反映出纖維蛋白溶解系統(tǒng)異常變化，顱腦損傷的嚴(yán)重程度與D-dimer的異常有明顯相關(guān)性。本研究表明，D-dimer在GCS評(píng)分不同的顱腦損傷患者、GOS評(píng)分不同的預(yù)后患者以及顱腦外傷后存在顱內(nèi)繼發(fā)性出血、外傷性腦梗死的并發(fā)癥患者之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以，D-dimer是一項(xiàng)可對(duì)病情及預(yù)后作出判斷的較敏感指標(biāo)[12-21]。

本研究表明，顱腦損傷后存在凝血功能紊亂，并可能導(dǎo)致患者顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性出血和外傷性腦梗死。這種顱腦損傷后的凝血功能紊亂從高凝狀態(tài)階段很快轉(zhuǎn)化為纖溶亢進(jìn)階段，臨床上需要有效并快速的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，以便及時(shí)了解病情的發(fā)展及變化。單純性重型顱腦損傷患者傷后PT、APTT、TT、Fbg和D-dimer能較好反映顱腦損傷后凝血及纖溶狀態(tài)，其中D-dimer是敏感性較好的指標(biāo)。顱腦損傷越重，凝血功能障礙越明顯。凝血功能紊亂越重，預(yù)后越差，凝血功能變化可作為預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。顱內(nèi)凝血系統(tǒng)與體循環(huán)中凝血系統(tǒng)的變化一致，因此，了解顱內(nèi)凝血功能變化情況可通過(guò)外周靜脈血標(biāo)本的檢測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)，并為臨床治療提供指導(dǎo)。

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