趙海靜，馬晨東，魯　楊，張新平

（1.河北省人民醫(yī)院，石家莊 050051；2.河北體育學(xué)院，石家莊 050041）

病案管理是指在法律規(guī)定的范疇內(nèi)，對(duì)醫(yī)院治療過程中的全部病案進(jìn)行記錄、分類、使用、保存等起到的監(jiān)管作用。在確保病案安全真實(shí)的條件下，體現(xiàn)醫(yī)院病案管理的重要指標(biāo)是將信息技能引進(jìn)醫(yī)學(xué)界的病案管控，病案管控在各醫(yī)院的性能也隨之發(fā)生了重大的改變，涉及到多個(gè)領(lǐng)域，如保險(xiǎn)、醫(yī)療、科學(xué)研究等。能夠合理地運(yùn)用信息技能管控病案，達(dá)到醫(yī)療信息管理從純粹的經(jīng)濟(jì)化管控過渡到全面醫(yī)療管控的巨大轉(zhuǎn)變，從而做到真正的數(shù)據(jù)資源共享。醫(yī)院總體管理水平的全面提高，是信息化管理病案的最終方針。由于現(xiàn)階段采用電子病案管理問題諸多，存在多種缺陷，現(xiàn)就河北省人民醫(yī)院在病案管理工作中存在的問題進(jìn)行核查探討。

一、資料與方法

1.一般資料。對(duì)河北省人民醫(yī)院從2014年2月至2015年1月的212份進(jìn)行住院治療的問題病案進(jìn)行核查探討。此212份病案來自婦科50份，外科56份，內(nèi)科65份，兒科41份。

2.方法。運(yùn)用回顧分析的方法，對(duì)此212份存在不同問題的病案資料展開仔細(xì)的核查，尋找到所存在的問題，經(jīng)探討制定出相關(guān)的解決對(duì)策。

二、結(jié)果

通過對(duì)212份存在不同問題的病案資料核查得出其主要問題體現(xiàn)在兩大點(diǎn)：（1）病案內(nèi)容質(zhì)量原因有129份（60.85%），其中頁面書寫凌亂18份，字跡潦草10份，病案修改30份，病程記載不標(biāo)準(zhǔn)46份，護(hù)理記載不標(biāo)準(zhǔn)21份，其他13份。（2）病案管理中存在問題有83份（39.15%），基中管控不嚴(yán)謹(jǐn)22份，歸檔不準(zhǔn)時(shí)16份，借閱不規(guī)范20份，工作過失16份，詳情（見下表）。

病案管理中問題點(diǎn)明細(xì)情況

三、討論

1.就病案管理存在的問題的分析。通過此次核查探討病案管理所存在的問題，主要表現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量原因及病案管理問題兩大方面，內(nèi)容質(zhì)量原因包含頁面書寫凌亂、字跡潦草、病案的修改、病程記載不標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理記載不標(biāo)準(zhǔn)等；病案管理的問題包含管控不嚴(yán)謹(jǐn)、歸檔不準(zhǔn)時(shí)、借閱不規(guī)范、工作過失等。經(jīng)過細(xì)致入微的分析探討這些問題，總結(jié)出問題產(chǎn)生的根本原因有以下因素：（1）病案管控意識(shí)淡薄。相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，認(rèn)為此項(xiàng)工作技術(shù)含量低、輕松而配備的設(shè)施和人員不充分，沒有完整的管理制度，病案管控意識(shí)十分淡薄。部分工作人員忽略了病案的緊要性，認(rèn)為可以從會(huì)診或病人身上獲取，致使他們對(duì)病案的管理疏忽無所謂，出現(xiàn)不及時(shí)填寫病案、拷貝病程記錄資料等情況，很在程度的影響了醫(yī)院的工作成效。（2）無完善的病案管理制度。落實(shí)完善的管理制度困難，部份制度盡管落實(shí)了也沒有起到相關(guān)的作用，如書寫凌亂、字跡潦草的一份病案扣除10～20元獎(jiǎng)金，懲罰力度太小工作人員無所謂。此外，還存在復(fù)印病案、借閱、查閱管控不到位的情況，致使工作保密性也相應(yīng)較差。（3）病案管控設(shè)施配置問題。二維碼、運(yùn)用光盤存儲(chǔ)、微縮技術(shù)等無先進(jìn)技術(shù)設(shè)備欠缺，針對(duì)現(xiàn)有的設(shè)備配置部門與部門之間不平衡，影響了管理工作的有效開展。（4）管理人員的技能欠缺。有的管理人員欠缺信息技術(shù)知識(shí)，計(jì)算機(jī)操作不熟練，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)問題。還有人員專業(yè)不相符未經(jīng)培訓(xùn)就上崗，無法有效地開展分類管理，輔助治療。

2.就所存在問題采取的對(duì)策。對(duì)于病案管理中所發(fā)現(xiàn)的問題，通過探討決定按以下方法進(jìn)行強(qiáng)化管理，便于提高病案管理的質(zhì)量。（1）對(duì)病案管控意識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。增加醫(yī)院全體人員對(duì)病案管理的認(rèn)知，了解病案管理工作的重要性，所有病案的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對(duì)醫(yī)院各部門和衛(wèi)生部門存在的主要參照作用，還能為醫(yī)學(xué)科研工作提供完善可靠的資料。醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)還可依據(jù)完善的病案資料通過治療人數(shù)，費(fèi)用等情況分析整體經(jīng)營(yíng)狀況，隨時(shí)依據(jù)實(shí)際狀況作出改善。病案對(duì)于患者來說也是十分重要的，它是醫(yī)療事故、評(píng)殘、工傷鑒定的重要憑證。多數(shù)健康意識(shí)強(qiáng)的病患還會(huì)保留病歷為健康檔案，便于隨時(shí)注意自身的健康狀態(tài)，也可作為后期就診提供的重要依據(jù)，病案也是能否參加重在醫(yī)療保險(xiǎn)的重要憑證。隨著人們的法律和自我保護(hù)意識(shí)加強(qiáng)，病案工作量也在不斷增加，對(duì)病案管理重要性的培訓(xùn)是提高病案管理質(zhì)量的基本需求。（2）建立完善的相關(guān)病案管理制度。為加強(qiáng)病案管理人員的責(zé)任心，簽署工作職責(zé)協(xié)議，對(duì)工作進(jìn)行分工，將分類、整理、編制、借閱及檢查病案質(zhì)量等分工明確責(zé)任落實(shí)到人。針對(duì)書寫不全、字跡潦草或經(jīng)修改的病案，管理人員需拒收并返回原科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行更正，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員密切聯(lián)系，不明確的地方要及時(shí)請(qǐng)教醫(yī)生，在提交病案前核查處理好所有存在的問題，確保病案質(zhì)量。各科室安排專業(yè)的人員對(duì)當(dāng)天整理好的病案進(jìn)行復(fù)查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知管理人員處理更正，確保病案上架前無重大錯(cuò)誤出現(xiàn)。病患出院后應(yīng)及時(shí)正確地進(jìn)行病案復(fù)印，最快地將病案歸檔，同時(shí)會(huì)對(duì)病患的理賠和報(bào)銷等帶來很大的便利，使醫(yī)院工作質(zhì)量得到整體提升。（3）加強(qiáng)病案管控設(shè)施配置。增加二維碼、運(yùn)用光盤存儲(chǔ)、微縮技術(shù)等設(shè)施并進(jìn)行合理的分配，對(duì)其設(shè)施還需做到定期維護(hù)檢修、及時(shí)更新數(shù)據(jù)以確保其正常運(yùn)行。（4）管理人員的技能管控。進(jìn)行嚴(yán)格的選拔招聘，定期多方面技能培訓(xùn)，每年安排1—2名優(yōu)秀病案管理人員外出學(xué)習(xí)病案管理方法和醫(yī)學(xué)教育知識(shí)，病案管理工作人員還應(yīng)了解掌握基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)、熟練地操作計(jì)算機(jī)軟件使病案管理達(dá)到信息化，常識(shí)和技能的提升不只是對(duì)管理人員的要求，從而也是體現(xiàn)管理人員完成工作的意識(shí)。

根據(jù)以上的核查與探討，病案管理在醫(yī)院工作中十分重要。從最原始的紙檔病案到現(xiàn)如今的條碼自動(dòng)識(shí)別、光盤技術(shù)、微縮技術(shù)等高科技信息技術(shù)，反映了病案管理工作持續(xù)進(jìn)步和發(fā)展的趨勢(shì)。通過持續(xù)的改進(jìn)制度和探索，今后的病案管理工作必定會(huì)更加規(guī)范和完美。

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