許晨暉　陳雋鵬　陳瑞?！∈┬畚摹±顕ⅰ±畋谭?/p>

[摘要]目的探討乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)治療男性乳房發(fā)育的臨床應(yīng)用價值；方法回顧性分析并方便選取2014年1月-2017年1月期間行乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)治療的25例（42側(cè)）男性乳房發(fā)育患者的臨床資料，觀察手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及美容效果。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)；術(shù)中出血少，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后引流量少、疼痛小、住院時間短；1例患者出現(xiàn)皮下積液，2例出現(xiàn)輕度皮下氣腫，2例出現(xiàn)皮膚瘀斑，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；隨訪半年未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)；除1例SimonⅢ型患者出現(xiàn)皮膚松弛稍下垂，其余患者基本達到正常的男性胸部外觀，胸壁表面無瘢痕，中心區(qū)與周圍區(qū)過渡平順，胸廓平坦，乳頭對稱，無明顯硬結(jié)，效果滿意。結(jié)論乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)安全、有效，是治療男性乳房發(fā)育的理想術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]乳腔鏡；男性乳房發(fā)育；乳房切除術(shù)；脂肪抽吸術(shù)

[中圖分類號]R655 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2017）10（a）-0087-03

男性乳房發(fā)育是指男性乳腺組織異常增生，結(jié)締組織異常增殖的一種臨床疾病，約占青春期及成年男性乳房疾病的30%～60%。傳統(tǒng)手術(shù)多采取經(jīng)乳暈切口，術(shù)中手術(shù)視野不佳，容易出血和腺體殘留，術(shù)后胸壁手術(shù)疤痕影響外觀。隨著脂肪抽吸技術(shù)和腔鏡器械的發(fā)展，目前乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)已逐漸應(yīng)用于乳房疾病的治療，該文回顧性分析該院2014年1月-2017年1月期間行乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)治療的25例（42側(cè)）男性乳房發(fā)育患者的臨床資料，取得較好的療效和美容效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

方便選取于該科行手術(shù)治療的男性乳房發(fā)育患者25例，共42側(cè)，年齡18-35歲，平均26A歲；病程2-6年，平均3.3年；單側(cè)8例，雙側(cè)17例。

1.2納入與排除標準

納入成年男性，乳房肥大，病程超過2年，明顯影響外觀，心理負擔重，內(nèi)科治療效果不佳，強烈要求手術(shù)切除者。排除單純過度肥胖型假男性乳房發(fā)育癥，排除生理性、藥物性、肝腎病、性功能障礙型男性乳房發(fā)育以及嚴重心理障礙者。依據(jù)Simon標準分型：納入Ⅱb型12例，Ⅲ型13例，Ⅰ型及Ⅱa型患者未納入該項

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前標記 術(shù)前常規(guī)按“雙環(huán)法”行皮膚標記，區(qū)分腺體區(qū)與外周區(qū)。①標記內(nèi)環(huán)：平臥位，通過彩超定位腺體邊界標記中央腺體范圍。②標記外環(huán)：站立位，標記胸部隆起范圍包括乳房周圍的脂肪堆積。

1.3.2配置溶脂液 生理鹽水250mL+滅菌注射用水250mL+0.2%利多卡因20mL+0.1%腎上腺素1mL。

1.3.3麻醉及體位 全身麻醉下，取平臥位，胸部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)上肢外展懸吊予頭架上。

1.3.4溶脂與吸脂 予乳暈邊緣穿刺皮膚，分別在皮下脂肪層均勻注射溶脂液300mL和乳房腺體后間隙均勻注射溶脂液150mL，揉捏乳房及腺體約20～30min，充分溶脂。吸脂時吸引器口應(yīng)朝向腺體組織，避開胸壁皮膚和肌肉，保持抽吸均勻，注意觀察皮下脂肪的厚度，避免局部凸凹不平，吸脂后及時觀察吸脂效果，盡可能將脂肪組織抽吸干凈。

1.3.5選擇切口和路徑 取平乳頭腋中線10mm皮膚切口作腔鏡觀察孔，取腋中線平標記外環(huán)上下緣分別作5mm皮膚切口作操作孔，分別置入10mm.5mm.5mm的Trocar。

1.3.6建立操作空間 充入CO₂形成氣腔，維持氣壓6～8mmHg，流量約20L/min。

1.3.7腺體分離與取出 電凝勾切斷皮膚與腺體之間的Coopers韌帶和纖維條索，保留乳頭后方腺體及乳腺導(dǎo)管起懸吊作用，再從腺體外周開始切開筋膜，逐漸游離腺體后方筋膜，最后剪刀切斷乳頭后方腺體及乳腺導(dǎo)管，直至完全游離腺體。經(jīng)腔鏡觀察孔將乳腺腺體牽出，并用組織剪剪成條狀后，逐條取出。腔鏡下生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，電凝止血，留置負壓引流管。

1.3.8術(shù)后護理 觀察乳頭乳暈及皮瓣血運，記錄引流液顏色及引流量，乳房表面胸帶加壓包扎，術(shù)后均未使用抗生素。

1.4觀察指標

觀察手術(shù)情況（術(shù)中出血量、切口引流量、拔管時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)時間和住院費用）、并發(fā)癥發(fā)生情況（皮下積液、皮下血腫、皮膚淤青、皮下氣腫、乳頭麻木、乳頭皮瓣壞死、和切口感染）、術(shù)后美容效果（胸廓平坦性、胸廓對稱性、乳頭對稱性、皮膚松弛下垂和切口瘢痕增生）。

2結(jié)果

2.1治療情況

所有患者均順利成功完成腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放；術(shù)后病理證實均為男性乳房發(fā)育；隨訪半年復(fù)查彩超無復(fù)發(fā)。

2.2手術(shù)情況

所有25例患者（42側(cè)）；術(shù)中出血量5-50mL，平均一側(cè)15mL；切口引流量30～80mL，平均一側(cè)55mL；術(shù)后引流時間4～10d，平均5.2d；單側(cè)手術(shù)時間100～150min，平均122min；雙側(cè)手術(shù)時間170～220min，平均184min；單側(cè)住院費用8690-9080元，平均8861元；雙側(cè)住院費用10017～11034元，平均10568元；術(shù)后住院時間4-7d，平均5.4d；1例患者術(shù)后疼痛需口服鎮(zhèn)痛者。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

1例患者拔管后出現(xiàn)皮下少量積液，經(jīng)2次彩超引導(dǎo)下穿刺抽液及胸帶加壓包扎后痊愈；2例患者出現(xiàn)輕度皮下氣腫經(jīng)胸帶加壓包扎后吸收；2例患者出現(xiàn)皮膚瘀斑考慮與胸帶加壓過緊有關(guān)，予調(diào)整胸帶后逐漸消散；未出現(xiàn)皮下血腫、皮瓣壞死、乳頭麻木及切口感染。

2.4美容效果

隨訪半年，除1例SimonⅢ型患者出現(xiàn)皮膚松弛稍下垂，其余患者基本達到正常的男性胸部外觀，胸壁表面無瘢痕，中心區(qū)與周圍區(qū)過渡平順，胸廓平坦，乳頭對稱，無明顯硬結(jié)，效果滿意。

3討論

1538年，Paulus Aeginea首先報道了用手術(shù)的方法來治療男性乳房發(fā)育。最初手術(shù)方式多采用胸部橫切口，瘢痕明顯；后來采用乳暈切口，切口有所減小，但受到手術(shù)視野影響，乳房邊緣存在盲區(qū)，不易于徹底止血，并可產(chǎn)生腺體殘留，腺體區(qū)與周圍區(qū)過渡不夠平順，容易導(dǎo)致術(shù)后皮膚凹凸不平。上世紀90年代，O-hyama等開始將經(jīng)腋窩切口內(nèi)鏡輔助切除腺體組織用于治療男性乳房發(fā)育的患者。其切口小而分散，瘢痕不明顯，術(shù)中操作精細，創(chuàng)傷小，減少了對血管及神經(jīng)的損傷，使得內(nèi)鏡技術(shù)在乳腺疾病的優(yōu)勢得到了體現(xiàn)。近年來，隨著脂肪抽吸技術(shù)和腔鏡器械的不斷改善，乳腔鏡技術(shù)在乳腺疾病的應(yīng)用得到了快速的發(fā)展。

該研究中乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)以最小的創(chuàng)傷達到最大化的美容效果。岳書勇等運用開放手術(shù)治療75例男性乳房發(fā)育，對比經(jīng)乳暈弧形切口和傳統(tǒng)切口（乳房外上或外下切口）的研究中，經(jīng)乳暈弧形切口組手術(shù)出血量平均22.43mL，乳房外上或外下切口組為平均24.41mL，而同期該研究乳腔鏡組的術(shù)中出血量平均一側(cè)15mL，術(shù)中出血量明顯減少，且術(shù)后無皮下血腫形成，主要是在抽脂時吸引器口應(yīng)朝向腺體組織，避開胸壁皮膚和肌肉，減少對皮下血管網(wǎng)和肌肉組織的破壞，以及腔鏡下手術(shù)視野清晰放大，易于尋找出血點，止血確切；乳頭乳暈區(qū)處理盡量采用冷刀銳性游離，必須用電刀時，可采用短時分束鉗夾切斷，避免長時間電凝，防止熱傳導(dǎo)影響乳頭血運。有文獻報道，經(jīng)乳暈切口可能造成乳頭壞死和麻木，相比之下，腔鏡切口則避免了對乳暈周圍皮下血管網(wǎng)和乳頭的神經(jīng)造成損害，降低了乳頭乳暈皮瓣壞死和乳頭麻木的發(fā)生率；該研究中未出現(xiàn)乳頭乳暈皮瓣壞死和乳頭麻木。術(shù)后1例患者拔管后出現(xiàn)皮下少量積液，經(jīng)2次彩超引導(dǎo)下穿刺抽液及胸帶加壓包扎后痊愈，考慮與引流管引流不暢使得積液未能在拔管前及時得到引流有關(guān)。該組病例均采用C02充氣法建立空間，術(shù)中氣壓過高容易出現(xiàn)皮下氣腫，一般控制壓力在6-8mmHg，但仍有2例患者出現(xiàn)輕微皮下氣腫，術(shù)后經(jīng)加壓包扎后自行吸收，未影響術(shù)后恢復(fù)。因此在操作空間建立不夠時，不要一味增加氣體壓力，可在乳頭乳暈區(qū)懸吊“布巾鉗”來彌補。在美容效果方面，除1例SimonⅢ型患者因乳房容積大，出現(xiàn)皮膚松弛稍下垂，其余患者基本達到正常的男性胸部外觀。腔鏡切口避開胸前壁皮膚，無疤痕小且隱蔽，且通過充分溶脂、均勻吸脂和腔鏡直視下分離腺體，組織層次易于分辨，切除范圍容易掌握，保證皮下脂肪厚度均勻，外周區(qū)與中央?yún)^(qū)過度平穩(wěn)，無凸凹不平及“盤狀畸形”，術(shù)后胸廓平坦，乳頭對稱，美容效果佳。

但是，腔鏡器械準備繁瑣、溶脂抽脂時間長及腺體組織取出耗時，造成手術(shù)時間較長；此外，由于腔鏡手術(shù)采用全身麻醉及腔鏡器械等高資耗材的使用，使得住院費用較高。該研究認為隨著操作技術(shù)的熟練、器械成本的降價，手術(shù)時間將進一步縮短，產(chǎn)生的費用也將明顯下降。

通過熟練掌握手術(shù)操作技巧，精簡手術(shù)步驟，可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，優(yōu)化術(shù)后美容效果。該研究總結(jié)以下操作要點：①充分溶脂和吸脂：溶脂劑應(yīng)均勻注射在乳房脂肪層，防止利多卡因過量，溶脂時間以20min為宜；術(shù)前做好標記外環(huán)為脂肪抽吸范圍，內(nèi)環(huán)為手術(shù)切除范圍；吸脂時應(yīng)注意皮下脂肪的厚度及各象限抽吸量，保持抽吸均勻，避免局部凸凹不平；為減少對皮下血管網(wǎng)和肌肉組織的破壞，吸引器口應(yīng)朝向腺體組織，避開胸壁皮膚和肌肉。吸脂后及時觀察吸脂效果，盡可能將脂肪組織抽吸干凈。充分的吸脂除了為建立操作空間外，還可簡化手術(shù)操作。②操作空間的建立：乳腔鏡操作空間的建立方法主要有牽拉法和充氣法。該研究采用充氣法，即在吸除脂肪后的腔隙充入CO₂來建立操作空間。術(shù)中注意控制氣壓在6～8mmHg，氣壓過高容易出現(xiàn)皮下氣腫，空間建立不夠時可在乳頭乳暈區(qū)“布巾鉗”懸吊來彌補。③選擇合理切口和路徑：切口隱蔽、操作便利、視野廣泛的切口和路徑最為理想。該研究選擇腋中線切口，避開胸前壁，以腋中線平乳頭處為腔鏡觀察孔，腋中線平標記外環(huán)上下緣作主輔操作孔。觀察孔與兩個操作孔之間皮下脂肪，可用組織剪分離建立通道，兩個操作孔互為主輔，可較好完成外側(cè)上下邊緣的分離，保證腺體完整切除，避免出血，順利完成手術(shù)操作。④皮瓣厚度：游離皮瓣時即要保證腺體完整切除并盡量去除過多的脂肪.又要保護皮瓣血運，保持胸壁平整，使外周區(qū)與中央?yún)^(qū)平穩(wěn)過度。⑤乳頭乳暈區(qū)的保護：乳頭乳暈區(qū)處理盡量采用冷刀銳性游離，必須用電刀時，可采用短時分束鉗夾切斷，避免長時間電凝，防止熱傳導(dǎo)影響乳頭血運，同時也可避免乳頭下陷。該研究術(shù)中適當懸吊乳頭乳暈區(qū)，乳頭后方用剪刀銳性分離，術(shù)后所有患者乳頭無壞死.且形態(tài)正常。

作為微創(chuàng)手術(shù)，乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口小而隱蔽、美容效果佳和術(shù)后無復(fù)發(fā)等優(yōu)點，突出體現(xiàn)了“生物一社會一心理”醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵，符合微創(chuàng)外科理念。誠然，該手術(shù)方法也有一定的局限性，需有腔鏡設(shè)備，且對手術(shù)者的腔鏡操作水平要求較高，患者需全身麻醉，手術(shù)時間長，住院費用高，一定程度上限制了其在基層醫(yī)院的普及。

（收稿日期：2017-08-06）