吳世忠　鄭鵬鋒　魏德

[摘要]目的探討顱骨修補(bǔ)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥需再次手術(shù)治療的原因。方法回顧性分析2012年1月-2017年4月期間15例福建省立金山醫(yī)院行鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，再次手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果15例顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者，腦內(nèi)出血6例，硬膜下血腫1例，硬膜外巨大血腫2例，頑固性皮下積液1例，鈦網(wǎng)外露3例，術(shù)后疼痛2例。結(jié)論顱骨修補(bǔ)是神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)，充分認(rèn)識(shí)并積極預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)提高顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效和改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]顱骨修補(bǔ)術(shù)；嚴(yán)重并發(fā)癥；再次手術(shù)

[中圖分類號(hào)]R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2017）10（a）-0042-03

作為神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)方式，去骨瓣減壓術(shù)見(jiàn)于重型顱腦外傷、腦出血性疾病、大面積腦梗死、惡性腫瘤腦疝等急危重癥造成的嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，可顯著降低死亡率。為改善腦神經(jīng)功能狀態(tài)，對(duì)于面積>3cm²顱骨缺損應(yīng)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，臨床上?？梢?jiàn)顱骨修補(bǔ)手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道，其中嚴(yán)重的并發(fā)癥可直接危及患者生命，需再次手術(shù)治療。該文收集了2012年1月-2017年4月15例因顱骨修補(bǔ)術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥于該院神經(jīng)外科再次手術(shù)治療的患者，分析再次手術(shù)原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性方便收集分析了福建省立金山醫(yī)院神經(jīng)外科行顱骨修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再次手術(shù)治療的15例患者，年齡分布為19-68歲，男性11例，女性4例。原發(fā)病為顱腦外傷11例，腦出血4例；顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)間分布為2-8個(gè)月，平均為4.2個(gè)月。再次手術(shù)時(shí)間為顱骨修補(bǔ)術(shù)后2-54d，平均為17.6d。

1.2缺損部位及大小

顱骨缺損均為單側(cè)，額顳部缺損3例，顳部缺損1例，額顳頂部缺損11例，缺損面積分布6cm×8cm×12cm×10cm。

1.3修補(bǔ)材料

15例患者術(shù)前均行頭部薄層CT掃描，用計(jì)算機(jī)處理掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行重建塑形，個(gè)體化定制鈦網(wǎng)，手術(shù)前消毒備用。

1.4手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻插管下進(jìn)行，碘酊、酒精消毒頭皮，沿原手術(shù)切口入路，逐層切開(kāi)頭皮分離帽狀腱膜，再分離部分顳肌，將皮瓣翻向顳部，仔細(xì)分離、暴露骨窗緣，距離骨窗緣1cm切開(kāi)骨膜。充分止血后將三維鈦網(wǎng)放置在缺損顱骨部位，位置滿意后螺釘固定于骨窗邊緣顱骨上，硬膜懸吊數(shù)針于鈦網(wǎng)上，顳肌縫合于鈦網(wǎng)表面，放置皮下引流管負(fù)壓引流，彈力繃帶加壓包扎48h，皮下引流管術(shù)后常規(guī)引流48～72h，術(shù)后抗生素使用3d。

2結(jié)果

2.1再次手術(shù)原因

該組病例中腦內(nèi)出血6例，其中單純腦葉血腫4例，顱內(nèi)巨大血腫并破入腦室2例；術(shù)區(qū)硬膜下血腫1例；2例硬膜外巨大血腫；頑固性頭皮下積液1例；傷口感染導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露2例，鈦網(wǎng)排斥反應(yīng)1例；術(shù)后咀嚼功能障礙、頑固性疼痛2例。

2.2干預(yù)措施及預(yù)后情況

15例患者均再次手術(shù)治療：①6例腦內(nèi)出血患者，均采取血腫清除術(shù)：1例術(shù)后腦腫脹明顯直接去除鈦網(wǎng)，后家屬放棄治療，預(yù)后差。1例先后2次血腫清除手術(shù)并去除顱骨鈦網(wǎng)，最終發(fā)生大面積腦梗塞，患者死亡。4例清除血腫后，還納鈦網(wǎng)，患者遺留有不同程度偏癱及癲癇發(fā)作；②1例硬膜下血腫患者，取出鈦網(wǎng)后清除硬膜下血腫，探查為靜脈性出血，預(yù)后良好；③2例硬膜外巨大血腫，經(jīng)血腫清除治療后效果佳；④1例為術(shù)后頑固性皮下積液，經(jīng)多次穿刺引流效果欠佳，再次手術(shù)治療后改善；⑤2例鈦網(wǎng)外露患者，手術(shù)取出鈦網(wǎng)，感染控制后再次修補(bǔ)，效果好。1例患者多次鈦網(wǎng)修補(bǔ)后均出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露現(xiàn)象，取出鈦網(wǎng)后患者恢復(fù)好：⑥2例術(shù)后咀嚼功能障礙，頑固性疼痛，予重新松解顳肌后修補(bǔ)，疼痛緩解。

3討論

顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅恢復(fù)顱骨的完整，保護(hù)腦組織，維持顱內(nèi)壓及腦脊液、腦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)很大程度上恢復(fù)患者原有外觀，達(dá)到美觀要求。臨床發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)手術(shù)雖然簡(jiǎn)單，但術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，大部分經(jīng)保守治療可改善癥狀，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有很高致死、致殘率，面臨再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)合該院神經(jīng)外科5年來(lái)的因顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再次手術(shù)的15例患者資料，分析各種再次手術(shù)原因及處理方式，希望為臨床治療提供借鑒。

該組研究中共有6例術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血，其中有1例預(yù)后不良放棄治療，1例死亡，4例遺留有不同程度偏癱及癲癇發(fā)作。鄧友壽報(bào)道的894例顱骨修補(bǔ)手術(shù)患者中出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血50例（5.59%），其中術(shù)中止血不徹底22例（44.00%），為最主要因素。常見(jiàn)出血原因考慮如下：①相同部位二次手術(shù)造成局部解剖結(jié)構(gòu)改變，新生血管生長(zhǎng)，術(shù)中的止血不徹底，創(chuàng)面緩慢滲血；②分離皮瓣時(shí)過(guò)度牽拉，導(dǎo)致與皮瓣粘連的腦皮質(zhì)血管破裂出血；③硬腦膜懸吊時(shí)應(yīng)避免損傷皮層血管及強(qiáng)行懸吊過(guò)度牽拉硬膜損傷橋靜脈；④顱骨修補(bǔ)后腦組織受壓迫，靜脈回流障礙導(dǎo)致動(dòng)脈破裂出血。該組6例患者，雖早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，預(yù)后欠佳，故術(shù)中應(yīng)妥善止血，規(guī)范進(jìn)行硬腦膜懸吊處理，降低術(shù)后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

該組1例患者術(shù)后并發(fā)急性硬膜下出血.考慮因手術(shù)過(guò)程懸吊硬腦膜力量過(guò)大或進(jìn)針過(guò)深損傷皮質(zhì)血管或側(cè)裂靜脈導(dǎo)致硬膜下血腫，該類患者術(shù)中輕柔操作，手術(shù)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查顱腦CT，一經(jīng)確診積極手術(shù)治療，預(yù)后較好。

湯宏等報(bào)道顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫為3.79%，分析原因?yàn)椋孩儆材X膜懸吊技術(shù)不規(guī)范，甚至忽略硬膜懸吊，術(shù)后腦脊液及血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)后，腦組織塌陷造成橋靜脈斷裂出血；②術(shù)中止血不充分，慢性滲血造成硬膜外血腫；③術(shù)后皮下引流管過(guò)早拔出，彈力繃帶加壓不充分，導(dǎo)致慢性滲血。該組2例患者術(shù)后合并硬膜外巨大血腫，積極手術(shù)治療預(yù)后好。

周軍格等報(bào)道19例行數(shù)字成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨后皮下積液患者的臨床資料，考慮原因?yàn)椋孩傩g(shù)中損傷硬腦膜，術(shù)中未及時(shí)修補(bǔ)，腦脊液外滲至皮下；②過(guò)度使用電刀，軟組織損傷液化，形成皮下積液；③皮下引流管拔除過(guò)早，組織炎性滲出導(dǎo)致皮下積液：④機(jī)體出現(xiàn)異物炎性反應(yīng)，造成頑固性皮下積液，再次手術(shù)取出鈦網(wǎng)方能改善；⑤顱骨修補(bǔ)術(shù)后腦組織膨脹不全，慢性滲出導(dǎo)致皮下積液。

鈦網(wǎng)外露為顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，大部分患者經(jīng)積極換藥以及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)可保守成功，但仍有部分患者需取出鈦網(wǎng)再次手術(shù)。考慮原因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面：①切口感染：該組2例患者因切口感染不愈合導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露，故術(shù)前鈦網(wǎng)嚴(yán)格消毒滅菌，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。②皮瓣壞死：該組中1例患者存在皮瓣剝離過(guò)薄，皮緣張力大，局部頭皮血運(yùn)差發(fā)生壞死，從而繼發(fā)傷口感染，最終導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露。③排斥反應(yīng)：該組有1例患者經(jīng)多次鈦網(wǎng)修補(bǔ)后均出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露現(xiàn)象，考慮系患者對(duì)鈦網(wǎng)修補(bǔ)材質(zhì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)不耐受，取出鈦網(wǎng)后患者恢復(fù)好。

顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)咀嚼功能障礙及頑固性疼痛，適當(dāng)止痛和局部理療一般可改善癥狀，部分患者需重新手術(shù)。考慮可能原因?yàn)椋孩亠D肌外修補(bǔ)后鈦網(wǎng)卡壓顳肌影響咀嚼功能，產(chǎn)生頑固性疼痛；②鈦網(wǎng)塑形不佳壓迫硬腦膜，隨腦搏動(dòng)而引發(fā)頭痛；③鈦網(wǎng)持續(xù)刺激顳肌產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致頑固性疼痛。為預(yù)防術(shù)后功能障礙及疼痛，術(shù)前鈦網(wǎng)三維塑形，精確地設(shè)計(jì)個(gè)性化的修補(bǔ)鈦網(wǎng)，術(shù)中注意使鈦網(wǎng)與顱骨緊密貼覆，固定牢固，避免鈦網(wǎng)移位，適當(dāng)松解顳肌，避免卡壓顳肌。

顱骨修補(bǔ)成形術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單而安全，但臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后也可嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至造成患者死亡，術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后嚴(yán)密觀察才能提高顱骨修補(bǔ)成形術(shù)的治療效果，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

（收稿日期：2017-07-09）