吳世忠 鄭鵬鋒 魏德
[摘要]目的探討顱骨修補(bǔ)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥需再次手術(shù)治療的原因。方法回顧性分析2012年1月-2017年4月期間15例福建省立金山醫(yī)院行鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,再次手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果15例顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者,腦內(nèi)出血6例,硬膜下血腫1例,硬膜外巨大血腫2例,頑固性皮下積液1例,鈦網(wǎng)外露3例,術(shù)后疼痛2例。結(jié)論顱骨修補(bǔ)是神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù),充分認(rèn)識(shí)并積極預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,對(duì)提高顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效和改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。
[關(guān)鍵詞]顱骨修補(bǔ)術(shù);嚴(yán)重并發(fā)癥;再次手術(shù)
[中圖分類號(hào)]R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742(2017)10(a)-0042-03
作為神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)方式,去骨瓣減壓術(shù)見(jiàn)于重型顱腦外傷、腦出血性疾病、大面積腦梗死、惡性腫瘤腦疝等急危重癥造成的嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高,可顯著降低死亡率。為改善腦神經(jīng)功能狀態(tài),對(duì)于面積>3cm2顱骨缺損應(yīng)行顱骨修補(bǔ)術(shù),臨床上??梢?jiàn)顱骨修補(bǔ)手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道,其中嚴(yán)重的并發(fā)癥可直接危及患者生命,需再次手術(shù)治療。該文收集了2012年1月-2017年4月15例因顱骨修補(bǔ)術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥于該院神經(jīng)外科再次手術(shù)治療的患者,分析再次手術(shù)原因,現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
回顧性方便收集分析了福建省立金山醫(yī)院神經(jīng)外科行顱骨修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再次手術(shù)治療的15例患者,年齡分布為19-68歲,男性11例,女性4例。原發(fā)病為顱腦外傷11例,腦出血4例;顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)間分布為2-8個(gè)月,平均為4.2個(gè)月。再次手術(shù)時(shí)間為顱骨修補(bǔ)術(shù)后2-54d,平均為17.6d。
1.2缺損部位及大小
顱骨缺損均為單側(cè),額顳部缺損3例,顳部缺損1例,額顳頂部缺損11例,缺損面積分布6cm×8cm×12cm×10cm。
1.3修補(bǔ)材料
15例患者術(shù)前均行頭部薄層CT掃描,用計(jì)算機(jī)處理掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行重建塑形,個(gè)體化定制鈦網(wǎng),手術(shù)前消毒備用。
1.4手術(shù)方法
手術(shù)均在全麻插管下進(jìn)行,碘酊、酒精消毒頭皮,沿原手術(shù)切口入路,逐層切開(kāi)頭皮分離帽狀腱膜,再分離部分顳肌,將皮瓣翻向顳部,仔細(xì)分離、暴露骨窗緣,距離骨窗緣1cm切開(kāi)骨膜。充分止血后將三維鈦網(wǎng)放置在缺損顱骨部位,位置滿意后螺釘固定于骨窗邊緣顱骨上,硬膜懸吊數(shù)針于鈦網(wǎng)上,顳肌縫合于鈦網(wǎng)表面,放置皮下引流管負(fù)壓引流,彈力繃帶加壓包扎48h,皮下引流管術(shù)后常規(guī)引流48~72h,術(shù)后抗生素使用3d。
2結(jié)果
2.1再次手術(shù)原因
該組病例中腦內(nèi)出血6例,其中單純腦葉血腫4例,顱內(nèi)巨大血腫并破入腦室2例;術(shù)區(qū)硬膜下血腫1例;2例硬膜外巨大血腫;頑固性頭皮下積液1例;傷口感染導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露2例,鈦網(wǎng)排斥反應(yīng)1例;術(shù)后咀嚼功能障礙、頑固性疼痛2例。
2.2干預(yù)措施及預(yù)后情況
15例患者均再次手術(shù)治療:①6例腦內(nèi)出血患者,均采取血腫清除術(shù):1例術(shù)后腦腫脹明顯直接去除鈦網(wǎng),后家屬放棄治療,預(yù)后差。1例先后2次血腫清除手術(shù)并去除顱骨鈦網(wǎng),最終發(fā)生大面積腦梗塞,患者死亡。4例清除血腫后,還納鈦網(wǎng),患者遺留有不同程度偏癱及癲癇發(fā)作;②1例硬膜下血腫患者,取出鈦網(wǎng)后清除硬膜下血腫,探查為靜脈性出血,預(yù)后良好;③2例硬膜外巨大血腫,經(jīng)血腫清除治療后效果佳;④1例為術(shù)后頑固性皮下積液,經(jīng)多次穿刺引流效果欠佳,再次手術(shù)治療后改善;⑤2例鈦網(wǎng)外露患者,手術(shù)取出鈦網(wǎng),感染控制后再次修補(bǔ),效果好。1例患者多次鈦網(wǎng)修補(bǔ)后均出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露現(xiàn)象,取出鈦網(wǎng)后患者恢復(fù)好:⑥2例術(shù)后咀嚼功能障礙,頑固性疼痛,予重新松解顳肌后修補(bǔ),疼痛緩解。
3討論
顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅恢復(fù)顱骨的完整,保護(hù)腦組織,維持顱內(nèi)壓及腦脊液、腦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,同時(shí)很大程度上恢復(fù)患者原有外觀,達(dá)到美觀要求。臨床發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)手術(shù)雖然簡(jiǎn)單,但術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,大部分經(jīng)保守治療可改善癥狀,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,有很高致死、致殘率,面臨再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)合該院神經(jīng)外科5年來(lái)的因顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再次手術(shù)的15例患者資料,分析各種再次手術(shù)原因及處理方式,希望為臨床治療提供借鑒。
該組研究中共有6例術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血,其中有1例預(yù)后不良放棄治療,1例死亡,4例遺留有不同程度偏癱及癲癇發(fā)作。鄧友壽報(bào)道的894例顱骨修補(bǔ)手術(shù)患者中出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血50例(5.59%),其中術(shù)中止血不徹底22例(44.00%),為最主要因素。常見(jiàn)出血原因考慮如下:①相同部位二次手術(shù)造成局部解剖結(jié)構(gòu)改變,新生血管生長(zhǎng),術(shù)中的止血不徹底,創(chuàng)面緩慢滲血;②分離皮瓣時(shí)過(guò)度牽拉,導(dǎo)致與皮瓣粘連的腦皮質(zhì)血管破裂出血;③硬腦膜懸吊時(shí)應(yīng)避免損傷皮層血管及強(qiáng)行懸吊過(guò)度牽拉硬膜損傷橋靜脈;④顱骨修補(bǔ)后腦組織受壓迫,靜脈回流障礙導(dǎo)致動(dòng)脈破裂出血。該組6例患者,雖早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理,預(yù)后欠佳,故術(shù)中應(yīng)妥善止血,規(guī)范進(jìn)行硬腦膜懸吊處理,降低術(shù)后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。
該組1例患者術(shù)后并發(fā)急性硬膜下出血.考慮因手術(shù)過(guò)程懸吊硬腦膜力量過(guò)大或進(jìn)針過(guò)深損傷皮質(zhì)血管或側(cè)裂靜脈導(dǎo)致硬膜下血腫,該類患者術(shù)中輕柔操作,手術(shù)嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)復(fù)查顱腦CT,一經(jīng)確診積極手術(shù)治療,預(yù)后較好。
湯宏等報(bào)道顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫為3.79%,分析原因?yàn)椋孩儆材X膜懸吊技術(shù)不規(guī)范,甚至忽略硬膜懸吊,術(shù)后腦脊液及血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)后,腦組織塌陷造成橋靜脈斷裂出血;②術(shù)中止血不充分,慢性滲血造成硬膜外血腫;③術(shù)后皮下引流管過(guò)早拔出,彈力繃帶加壓不充分,導(dǎo)致慢性滲血。該組2例患者術(shù)后合并硬膜外巨大血腫,積極手術(shù)治療預(yù)后好。
周軍格等報(bào)道19例行數(shù)字成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨后皮下積液患者的臨床資料,考慮原因?yàn)椋孩傩g(shù)中損傷硬腦膜,術(shù)中未及時(shí)修補(bǔ),腦脊液外滲至皮下;②過(guò)度使用電刀,軟組織損傷液化,形成皮下積液;③皮下引流管拔除過(guò)早,組織炎性滲出導(dǎo)致皮下積液:④機(jī)體出現(xiàn)異物炎性反應(yīng),造成頑固性皮下積液,再次手術(shù)取出鈦網(wǎng)方能改善;⑤顱骨修補(bǔ)術(shù)后腦組織膨脹不全,慢性滲出導(dǎo)致皮下積液。
鈦網(wǎng)外露為顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,大部分患者經(jīng)積極換藥以及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)可保守成功,但仍有部分患者需取出鈦網(wǎng)再次手術(shù)。考慮原因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面:①切口感染:該組2例患者因切口感染不愈合導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露,故術(shù)前鈦網(wǎng)嚴(yán)格消毒滅菌,術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作,術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。②皮瓣壞死:該組中1例患者存在皮瓣剝離過(guò)薄,皮緣張力大,局部頭皮血運(yùn)差發(fā)生壞死,從而繼發(fā)傷口感染,最終導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露。③排斥反應(yīng):該組有1例患者經(jīng)多次鈦網(wǎng)修補(bǔ)后均出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露現(xiàn)象,考慮系患者對(duì)鈦網(wǎng)修補(bǔ)材質(zhì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)不耐受,取出鈦網(wǎng)后患者恢復(fù)好。
顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)咀嚼功能障礙及頑固性疼痛,適當(dāng)止痛和局部理療一般可改善癥狀,部分患者需重新手術(shù)。考慮可能原因?yàn)椋孩亠D肌外修補(bǔ)后鈦網(wǎng)卡壓顳肌影響咀嚼功能,產(chǎn)生頑固性疼痛;②鈦網(wǎng)塑形不佳壓迫硬腦膜,隨腦搏動(dòng)而引發(fā)頭痛;③鈦網(wǎng)持續(xù)刺激顳肌產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致頑固性疼痛。為預(yù)防術(shù)后功能障礙及疼痛,術(shù)前鈦網(wǎng)三維塑形,精確地設(shè)計(jì)個(gè)性化的修補(bǔ)鈦網(wǎng),術(shù)中注意使鈦網(wǎng)與顱骨緊密貼覆,固定牢固,避免鈦網(wǎng)移位,適當(dāng)松解顳肌,避免卡壓顳肌。
顱骨修補(bǔ)成形術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單而安全,但臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后也可嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至造成患者死亡,術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后嚴(yán)密觀察才能提高顱骨修補(bǔ)成形術(shù)的治療效果,促進(jìn)患者順利康復(fù)。
(收稿日期:2017-07-09)