何麗紅，王 艷，查曉霞

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲科(成都 610000)

子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，是指妊娠物種植于子宮切口瘢痕部位，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。國外文獻(xiàn)[1]報(bào)道，剖宮產(chǎn)婦女再次妊娠發(fā)生CSP的幾率為1/800～2 500。隨著我國二胎政策全面放開，CSP的發(fā)生率也明顯增加。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)CSP患者孕囊種植在子宮剖宮產(chǎn)切口憩室，可能與切口瘢痕的表面積增加有關(guān)。近年來，國外學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)，孕囊種植在子宮切口憩室，繼續(xù)妊娠，發(fā)生胎盤黏連植入、大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于孕囊覆蓋于愈合好的子宮切口瘢痕上。Timor-Tritsch等[5]報(bào)道，CSP與胎盤黏連植入是同一疾病連續(xù)發(fā)展的不同階段。Sinha等[6]也認(rèn)為，CSP是中晚孕期胎盤黏連植入的前兆表現(xiàn)。由于CSP繼續(xù)妊娠可導(dǎo)致上述嚴(yán)重并發(fā)癥，因此多主張?jiān)缭衅诮K止妊娠[7]。目前，超聲作為CSP的首選診斷方法，不僅要準(zhǔn)確診斷CSP,而且在治療中也起著不可替代的作用?，F(xiàn)就超聲在CSP診療中的應(yīng)用進(jìn)展作如下綜述。

1 CSP超聲診斷

1.1 傳統(tǒng)超聲診斷CSP

1.1.1 超聲探頭的選擇 超聲診斷CSP可采用經(jīng)陰道超聲(transvaginal sonography,TVS)和腹部超聲(transabdomenal sonography,TAS)。TVS與TAS相比較，TVS由于圖像分辨力高，能夠更清晰地顯示孕囊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，尤其能夠非常清晰地顯示絨毛與切口瘢痕缺陷、切口處肌層的關(guān)系，對滋養(yǎng)血流的檢測更敏感，是目前首選的檢查方式。Riaz等[3]研究認(rèn)為,早孕期在有癥狀的患者中,TVS的檢出率為84.6%,但TAS觀察較大孕周CSP和水平位子宮瘢痕妊娠具有一定優(yōu)勢，可直接顯示子宮全貌、孕囊位置、形態(tài)，孕囊與子宮體、宮頸、膀胱以及盆腔的關(guān)系。TVS在觀察CSP中優(yōu)于TAS，但必要時(shí)可結(jié)合TAS。

1.1.2 CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲診斷CSP多參照以下標(biāo)準(zhǔn)[8-11]：1)宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)未見妊娠物(孕囊或混合性包塊)，或見部分妊娠物；2)胎盤或妊娠物完全或部分位于子宮前壁下段瘢痕缺陷處；3)可見卵黃囊、胚芽或胚胎，伴或不伴原始心管搏動(dòng)；4)子宮矢狀面可見妊娠物與膀胱間子宮肌層薄弱或缺失；5)瘢痕缺陷處周邊?？商郊柏S富的血流信號，可測及高速低阻滋養(yǎng)血流頻譜。Osborn等[9]將CSP孕囊周圍典型的滋養(yǎng)層血流描述為低阻(搏動(dòng)指數(shù)<1)、高速(>20 cm/s)，阻力指數(shù)<0.5，收縮期與舒張期最大血流速度比值<3。Timor-Tritsch 等[12]研究提出一種簡單無創(chuàng)的方法來診斷CSP，即超聲測量妊娠囊的中心位置與子宮中點(diǎn)軸(宮底與宮頸外口連線的中心軸)的距離，來鑒別宮內(nèi)孕和切口瘢痕妊娠，敏感性為93.0%，特異性為98.9%，研究中測及宮內(nèi)孕的該距離平均數(shù)為17.8 mm，而CSP為10.6 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)，提示大多數(shù)CSP孕囊位于接近子宮中點(diǎn)軸的位置，然而大多數(shù)宮內(nèi)妊娠是遠(yuǎn)離此距離的，該方法適合孕5～10周患者。

1.2 三維超聲診斷CSP

三維超聲與二維超聲相比，圖像更為立體、直觀，能夠清晰獲取二維超聲不能獲取的冠狀切面，對CSP的診斷有明顯補(bǔ)充作用。三維超聲立體成像能夠立體顯示孕囊與周圍肌層的關(guān)系，也能夠清晰顯示孕囊對切口瘢痕缺陷的覆蓋范圍，從而對臨床治療方式的選擇也有一定指導(dǎo)作用。Vimercati等[13]報(bào)道了三維超聲在CSP合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷中，能更好地識別和定位剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的血供，測量妊娠物的體積及血管指數(shù),對疾病的診斷和療效觀察都起著重要作用。

1.3 超聲造影在CSP診斷中的應(yīng)用

超聲造影是近年來用于診斷CSP的一項(xiàng)新技術(shù)，可準(zhǔn)確顯示病灶內(nèi)部及周邊的微循環(huán)灌注，反映血管內(nèi)微泡和血流隨時(shí)間的變化，明顯提高了超聲對血流的敏感性，更好地顯示感興趣區(qū)域以及周邊血流灌注情況。相對于傳統(tǒng)超聲，超聲造影具有以下優(yōu)勢[14-15]：1)準(zhǔn)確顯示妊娠囊種植部位，表現(xiàn)為妊娠囊在切口瘢痕著床部位出現(xiàn)造影劑快速高增強(qiáng)；2)根據(jù)造影劑彌散范圍，可清晰識別子宮肌層、漿膜層的連續(xù)性；3)可根據(jù)切口部位孕囊的強(qiáng)化程度及范圍判斷絨毛的活性。Xiong等[16]研究顯示，CSP造影劑到達(dá)時(shí)間為(10.91±1.27)s[宮內(nèi)孕為(17.25±0.89)s]，達(dá)到峰值時(shí)間為(24.73±2.64)s[宮內(nèi)孕為(39.75±1.83)s]，均比宮內(nèi)妊娠更快，對比時(shí)間強(qiáng)度曲線也具有更高的峰值強(qiáng)度。超聲對比增強(qiáng)造影在敏感性、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)、CSP的診斷率方面都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)超聲，然而，在特異性和陽性預(yù)測值方面和傳統(tǒng)超聲差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明超聲造影和傳統(tǒng)超聲在診斷CSP方面，皆具有高特異性和高陽性預(yù)測值，且傳統(tǒng)超聲具有安全、價(jià)格便宜、操作簡便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，仍然作為診斷CSP的首選影像學(xué)檢查方法。當(dāng)傳統(tǒng)超聲高度懷疑CSP,然而孕囊與切口瘢痕界限不明確時(shí)，超聲造影就可代替?zhèn)鹘y(tǒng)超聲，更準(zhǔn)確及時(shí)地診斷CSP。

2 CSP的分型分級與治療的相關(guān)性

2.1 CSP的超聲分型與治療

目前，超聲準(zhǔn)確診斷CSP也相對容易。然而，為了盡可能減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，治療前詳細(xì)評估相對于診斷顯得更為重要[2]。Li等[17]提出，超聲不僅要對CSP做出準(zhǔn)確診斷，還應(yīng)對CSP進(jìn)行更為詳細(xì)的分類，以便于臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。針對不同的超聲類型，臨床選擇的治療方案也有所不同。對于婦產(chǎn)科醫(yī)生而言，殘余肌層厚度、孕囊與切口瘢痕的關(guān)系以及滋養(yǎng)血供情況才是治療方式選擇的關(guān)鍵[1-2]。 Vial等[18]首先提出，將CSP分為內(nèi)生型和外生型。內(nèi)生型：羊膜囊種植于子宮切口瘢痕上，向子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長，此型可活產(chǎn)，但大出血風(fēng)險(xiǎn)增加；外生型：羊膜囊種植于子宮切口瘢痕缺陷深部，并且向子宮肌層浸潤生長，形成腫塊凸出于子宮漿膜層，此型早孕期即可導(dǎo)致子宮破裂出血。對于內(nèi)生型患者，治療目的是減少并發(fā)癥、降低術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間；對于外生型患者，應(yīng)優(yōu)先考慮保留患者的生育能力，降低大出血風(fēng)險(xiǎn)[17]。Kaelin Agten等[4]將繼續(xù)妊娠患者根據(jù)早孕期超聲表現(xiàn)，把CSP分為兩組，A組：胎盤部分或全部種植在愈合好的瘢痕上；B組：胎盤植入于切口憩室內(nèi)。研究證明，胎盤種植在愈合好的瘢痕上者大部分為足月產(chǎn)，皆為有生機(jī)兒，無異常胎盤黏連超聲征象，無產(chǎn)前并發(fā)癥，僅1例因大出血切除子宮。胎盤種植在切口憩室者均為早產(chǎn)，1例為孕20周早產(chǎn)，其余為有生機(jī)兒，但所有患者超聲提示異常胎盤黏連，所有患者均切除子宮，91%患者經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)胎盤植入或穿透漿膜層。結(jié)果表明，CSP種植在愈合好的瘢痕上的預(yù)后明顯優(yōu)于種植在瘢痕缺陷內(nèi)者。Zhang等[19]根據(jù)孕囊與膀胱間殘余肌層厚度，將存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的CSP分為3型，I型：殘余肌層厚度<3 mm；Ⅱ型：殘余肌層厚度≥3 mm；Ⅲ型：孕囊部分種植于瘢痕上。I型選擇手術(shù)切除病灶，Ⅱ、Ⅲ型選擇清宮術(shù)，所有患者均治療成功，有效地減少了術(shù)中出血、操作時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。所以，超聲分型在很大程度上對臨床咨詢以及治療方式的選擇提供了重要的影像學(xué)依據(jù)，并且為臨床醫(yī)生評估患者嚴(yán)重預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)提供了一定的信息量。

2.2 CSP的血流分級與治療

血流分級[20-21]按Adler半定量法分為4級：0級：未見血流；I級：可見1～2處點(diǎn)、棒狀血流；Ⅱ級：中量血流，可見3～4處點(diǎn)狀血流或一條長度超過或接近腫塊半徑的血管；Ⅲ級：豐富血流，可見4條以上血管。0～I(xiàn)級為少量血流，Ⅱ～Ⅲ級為豐富血流。血供少者，采用藥物流產(chǎn)或超聲引導(dǎo)下直接清宮術(shù)；血供豐富者，采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，待血流減少后，行清宮或手術(shù)切除病灶，避免了直接清除病灶引起的大出血。李康寧等[22]根據(jù)病灶處血流豐富程度來評估大出血風(fēng)險(xiǎn)，將血流分為3級：I級：病灶周邊及內(nèi)部無或少許血流信號；Ⅱ級：病灶周邊及內(nèi)部中等程度血流信號；Ⅲ級：病灶周邊及內(nèi)部豐富花色血流信號，可伴動(dòng)靜脈瘺形成。研究表明，超聲血流分級反映了病灶的血流灌注情況，可幫助評估大出血風(fēng)險(xiǎn)，這對于臨床制定個(gè)性化的治療方案起著至關(guān)重要的作用。但目前的血流分級受主觀因素影響較大，未來研究中可采用定量指標(biāo)對血流分級進(jìn)一步完善。

3 超聲在CSP治療中的應(yīng)用

超聲在CSP治療中的應(yīng)用包括超聲引導(dǎo)下局部甲氨蝶呤注射或酒精注射、超聲引導(dǎo)下清宮以及高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)治療CSP[19,23]。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)可完全清除妊娠組織，有效地避免術(shù)后再次清宮，降低子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下局部藥物治療可將藥物準(zhǔn)確注入孕囊，較全身用藥更加有效。HIFU通過高強(qiáng)度的聚焦超聲波照射妊娠囊，能夠有效地殺滅胚胎，明顯減少滋養(yǎng)血流，是近年來開展的新的治療方式[23]。目前，超聲引導(dǎo)治療通常采用的是TAS引導(dǎo)，但對于體型肥胖患者，TAS顯示較差。Bignardi等[24]報(bào)道，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下清宮的成功案例，解決了腹壁對聲束的衰減問題。但尚未有研究證實(shí)哪種超聲引導(dǎo)方式最佳。超聲也是評價(jià)CSP治療效果的一種必要手段，主要通過觀察孕囊大小形態(tài)、胚胎活性、殘余肌層厚度以及滋養(yǎng)血供情況來評價(jià)療效。尤其是在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，評價(jià)栓塞后血流灌注情況，對于進(jìn)一步治療有著十分重要的參考價(jià)值。

綜上所述，超聲作為一項(xiàng)首選檢查手段，不僅能對CSP做出準(zhǔn)確診斷，還能對CSP進(jìn)行更為詳細(xì)地評估，從而進(jìn)一步指導(dǎo)治療方式的選擇。隨著設(shè)備條件的改善和診斷技術(shù)的不斷提高，超聲在CSP的診療中必將有更廣泛的應(yīng)用前景。

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