曹 瑞，梁愛軍，錢文亮，郁秀芹

（江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院，江蘇 姜堰 225500）

2013年6月至2017年2月，我院用股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療復(fù)雜粗隆間骨折效果較好，總結(jié)如下。

1　臨床資料

共83例，男28例，女55例；年齡65～94歲，平均（75.5±2.1）歲；AO/ASIF分型為31-A2型50例，31-A3型33例；摔傷70例﹑車禍傷13例。不合并同側(cè)下肢骨折，為閉合性，無絕對手術(shù)禁忌證。

2　手術(shù)方法

麻醉采用椎管內(nèi)或全麻，體位為仰臥，均先行C臂機(jī)下閉合復(fù)位術(shù)，復(fù)位滿意后，在大粗隆頂點(diǎn)上2cm處向近端做一長約3cm切口，切開闊筋膜，保護(hù)并鈍性分開臀中肌，選大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針﹑擴(kuò)髓，上下旋轉(zhuǎn)擰入PFNA主釘，再置人螺旋刀片，于遠(yuǎn)端滑動孔擰入1枚鎖釘，近端切口放置半管引流。

3　治療結(jié)果

手術(shù)總時(shí)間45～90min，平均（60±10）min，術(shù)中顯性失血量50～150mL，平均（80±20）mL。13例術(shù)后輸血RBC 1.5～3u，住院天數(shù)7～14天，平均為11天。83例中70例（ 84.3%）獲得解剖復(fù)位（小粗隆不強(qiáng)求解剖復(fù)位）。隨訪8～36個(gè)月，平均22.3個(gè)月，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為7.5個(gè)月。2例髖內(nèi)翻畸形愈合，無螺旋刀片切出﹑內(nèi)固定斷裂。6例骨折愈合取除內(nèi)固定。

Harris髖關(guān)節(jié)功能評分［3］：優(yōu)45例，良27例，中10例，差1例，優(yōu)良率86.7%。

4　討 論

復(fù)雜粗隆間骨折的復(fù)位技巧。復(fù)雜粗隆間骨折主要移位形式有下沉（即向后成角）﹑內(nèi)翻﹑術(shù)中復(fù)位丟失﹑極不穩(wěn)定骨折復(fù)位維持﹑橫形骨折。①骨折后側(cè)下沉的糾正，要拍攝側(cè)位，否則很容易被忽視。糾正方法：松牽引，使骨折塊分離，再次復(fù)位，糾正后側(cè)支撐，用骨鉤或骨膜剝離器矯正，或從前側(cè)打入1枚斯氏針固定下沉側(cè)，提拉復(fù)位或直接用手托，當(dāng)然助手會很累。后側(cè)支撐糾正后骨折后側(cè)仍下沉，可以使用C臂機(jī)下側(cè)的升降來頂壓成角處復(fù)位，還可以撬撥復(fù)位糾正骨折后側(cè)下沉，后側(cè)支撐無效時(shí)，果斷選擇有限切開復(fù)位。②內(nèi)翻的糾正：首先判斷是否內(nèi)翻，導(dǎo)針若位于股骨頸下方和股骨頭上方，尖頂距大于25mm，則有內(nèi)翻。術(shù)中先松牽引，使骨折塊逐漸分離，再次復(fù)位，若仍有內(nèi)翻，要判斷后側(cè)是否有下沉，有些病人，避免過度內(nèi)旋，可以采取中立位或輕度外旋位，不能靠外展糾正內(nèi)翻（僅限D(zhuǎn)HS），如果內(nèi)翻還不能糾正，需有限切開復(fù)位內(nèi)固定。我們糾正內(nèi)翻的方法，采用以下兩種方法解決這個(gè)難題，前提是在側(cè)位上已獲得滿意復(fù)位，后內(nèi)側(cè)骨折塊若相對完整：患肢維持牽引﹑外展復(fù)位，然后內(nèi)旋，把斯氏針做成S形，經(jīng)皮插入，撬撥后內(nèi)側(cè)骨塊，使骨折塊之間相互嵌插咬緊，逐漸內(nèi)收，再用2枚克氏針臨時(shí)固定斷端；若后內(nèi)側(cè)骨折塊粉碎或復(fù)位不能維持時(shí)：患肢輕度內(nèi)收，盡量使骨折內(nèi)翻角最小，插入主釘后，逐漸外展患肢，在外展位打入螺旋刀片和交鎖遠(yuǎn)端螺釘。③術(shù)中復(fù)位丟失的糾正：糾正方法為單純內(nèi)旋，內(nèi)旋糾正無效（拔出主釘+修整內(nèi)側(cè)壁+內(nèi)旋），外側(cè)阻擋再次擴(kuò)髓。預(yù)防方法為外側(cè)壁支撐，避免主釘進(jìn)入后移位。內(nèi)旋糾正近端下移主釘插入時(shí)，骨折若移位，則內(nèi)旋糾正，若內(nèi)旋糾正近端下移無效，則拔出主釘，用骨鉤牽引，再用骨刀修整內(nèi)側(cè)壁，再次內(nèi)旋，移位基本能糾正，再次插入主釘；外側(cè)阻擋再次擴(kuò)髓：拔出主釘，將甲狀腺拉鉤插入釘?shù)雷钃踅饘倨魑?，再次擴(kuò)髓（外側(cè)壁支撐，修整內(nèi)側(cè)壁），金屬強(qiáng)度高于骨皮質(zhì)，可以磨掉內(nèi)側(cè)壁骨皮質(zhì)。④極不穩(wěn)定骨折復(fù)位：Weber鉗夾持，K針固定維持復(fù)位。術(shù)中復(fù)位要點(diǎn)：骨鉤牽拉復(fù)位，骨折復(fù)位后非常不穩(wěn)定，難于維持，K針臨時(shí)固定，骨鉤維持復(fù)位。⑤橫形骨折移位的糾正，有限切開撬撥復(fù)位是主流。

復(fù)雜粗隆間骨折的手術(shù)技巧。使用PFNA治療復(fù)雜股骨粗隆間骨折，手術(shù)成功的關(guān)鍵是手術(shù)時(shí)的準(zhǔn)確操作和失誤降至最低：①外翻的控制：A型2﹑3型不穩(wěn)定骨折，導(dǎo)針很容易從后內(nèi)側(cè)大骨塊處穿出，術(shù)中我們將尖錐插入穿過斷端，這樣導(dǎo)針就可順利到達(dá)遠(yuǎn)端。在股骨小粗隆水平經(jīng)皮插入1個(gè)骨鉤，向外牽引，縮小骨折端之間的開口，矯正骨干力線，確保導(dǎo)針通過［4］。在逆粗隆間骨折及股骨近端內(nèi)移時(shí)，此方法仍然有效，也可內(nèi)移進(jìn)針點(diǎn)，使股骨內(nèi)收，放松牽引等，均有助于導(dǎo)針通過；②斷端分離的控制：首先選擇正確的進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針，其次近端擴(kuò)髓時(shí)，用手指向內(nèi)推壓鉆頭避免斷端外移，因?yàn)閮?nèi)側(cè)皮質(zhì)相對較硬，容易使尖錐向外滑動，最后在插主釘時(shí)，近端把手先內(nèi)旋約90度，待主釘遠(yuǎn)端插入時(shí)再外旋90度，來回旋轉(zhuǎn)插入主釘，從而避免股骨弓的阻擋發(fā)生斷端移位；③外側(cè)壁的重要性：外側(cè)壁至今還沒統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者提出股骨粗隆間骨折外側(cè)壁厚度若小于2cm，術(shù)后繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高［5］。不穩(wěn)定粗隆間骨折影響其治療效果的重要因素是外側(cè)壁的完整性，外側(cè)壁骨折容易在術(shù)后外展肌活動時(shí)發(fā)生，從而導(dǎo)致預(yù)后不良［6］。當(dāng)然，采用PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，外側(cè)壁骨折不會對骨折愈合產(chǎn)生太大影響［7］。④近端的防旋：螺旋刀片置入之前，可以用1枚斯氏針自大粗隆頂點(diǎn)上垂直鉆入股骨頸，助手握持控制旋轉(zhuǎn)，或平行導(dǎo)針鉆入股骨頸方向，螺旋刀片理想正位在股骨頸“安全區(qū)”，側(cè)位在股骨頸中央，尖頂距小于等于25mm；⑤遠(yuǎn)端鎖釘動態(tài)化：股骨粗隆間骨折多為粉碎性，遠(yuǎn)端鎖釘動態(tài)鎖定，可減少應(yīng)力遮擋避免髓內(nèi)釘斷裂；⑥軟組織的保護(hù)：擴(kuò)髓時(shí)要使用軟組織保護(hù)器，減少臀中肌損傷，有限切開時(shí)，盡量少剝離股骨內(nèi)﹑外側(cè)肌。

復(fù)雜轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位遇到困難，避免反復(fù)嘗試復(fù)位，不要拒絕切開，骨剝﹑頂棒﹑拉鉤﹑錘子等都是復(fù)位的工具，在關(guān)注難復(fù)性轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位的同時(shí)，不能忘了在置入內(nèi)植物尤其是髓內(nèi)釘?shù)臅r(shí)候還要防止復(fù)位的丟失。