姜 彪，齊萬(wàn)里，冷向陽(yáng)，羅宗鍵，王旭凱，高宏偉,*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130017；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

快速康復(fù)外科理念（FTS）是一種全新的外科手術(shù)理念，旨在通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期的醫(yī)療措施及護(hù)理行為，使患者能夠快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。丹麥外科醫(yī)生Kehlet H是FTS早期的倡導(dǎo)者和實(shí)踐者。通過(guò)不斷的提高和完善，一些專(zhuān)家和學(xué)者提出其概念是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷刺激，從而加快患者康復(fù)。其病理生理核心原則就是減少手術(shù)的創(chuàng)傷以及應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、節(jié)省費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、提高患者滿意度、促進(jìn)患者康復(fù)的目的[2]?？焖倏祻?fù)外科理念起初在普外科應(yīng)用居多，后來(lái)隨著理論的不斷完善、醫(yī)生護(hù)人員臨床技能的提高及醫(yī)療設(shè)施的更新?lián)Q代，該理念在外科領(lǐng)域中得到業(yè)內(nèi)人士的廣泛認(rèn)可，也在臨床實(shí)踐中取得了顯著的成果。筆者通過(guò)查閱近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，歸納和整理出快速康復(fù)外科理念的實(shí)際內(nèi)容，一般包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中措施、術(shù)后護(hù)理等3個(gè)方面。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前評(píng)估 做好術(shù)前患者的全面評(píng)估工作，具體包括：年齡的大小，血糖、血壓控制情況，既往心腦血管、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病和現(xiàn)癥的采集等。如以上疾病控制不理想，則積極給予干預(yù)治療，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間。

1.2 術(shù)前宣教 患者在接受手術(shù)治療前，往往因懼怕疼痛、麻醉及術(shù)后并發(fā)癥等情況，出現(xiàn)緊張、失眠、焦慮等心理狀態(tài)，使患者處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可能性，并影響患者預(yù)后水平。文獻(xiàn)報(bào)道，在術(shù)前教育中，針對(duì)手術(shù)類(lèi)型不同的患者，對(duì)其進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，告知他們術(shù)前應(yīng)當(dāng)如何準(zhǔn)備，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)如何配合，術(shù)后應(yīng)當(dāng)掌握的注意事項(xiàng)等，這樣不僅可以提高患者手術(shù)配合度，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，還可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間[3]。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員與患者積極的溝通，排解壓力，增加患者治愈的信心，使患者在精神上準(zhǔn)備好接受手術(shù)，使醫(yī)患更好的配合，從而達(dá)到治愈的目的。

1.3 術(shù)前禁食水 目前的醫(yī)療常規(guī)中，擇期手術(shù)患者往往被規(guī)定術(shù)前12 h禁食、術(shù)前6 h禁水，目的是為了防止Mendelson綜合征的發(fā)生，術(shù)后6 h禁食或排氣后才可進(jìn)食[4]。而這種傳統(tǒng)的術(shù)前禁食水不但會(huì)造成患者口渴、饑餓、煩躁、失眠、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等不適，而且加上手術(shù)的創(chuàng)傷，導(dǎo)致機(jī)體的消耗進(jìn)一步增加，降低了機(jī)體的抗感染能力，增加了手術(shù)的不確定性?？焖倏祻?fù)外科理念認(rèn)為術(shù)前6 h口服固體類(lèi)的食物或術(shù)前2 h口服液體類(lèi)的食物能夠減少術(shù)中補(bǔ)液量，能夠預(yù)防腸道組織水腫，進(jìn)一步促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，進(jìn)而盡可能減少或者防止消化道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]，同時(shí)也有研究者指出術(shù)前口服糖水還可以起到減輕術(shù)后應(yīng)激、改善預(yù)后的作用，從而加速患者康復(fù)，在一定程度上縮短住院時(shí)間[6]。FTS理念提出術(shù)前2 h進(jìn)水或碳水化合物有利于患者康復(fù)，縮短禁飲時(shí)間可以增加患者的舒適度，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕術(shù)后嘔吐[7]。由此可得出適當(dāng)?shù)目s短常規(guī)術(shù)前禁食水時(shí)間對(duì)患者不僅不會(huì)造成不良影響，反而可以起到減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和改善預(yù)后的作用。

1.4 圍手術(shù)期藥物的應(yīng)用 患者往往會(huì)在術(shù)前過(guò)度擔(dān)心術(shù)后疼痛，從而出現(xiàn)恐懼心理，快速康復(fù)外科理念認(rèn)為可提前給予鎮(zhèn)痛、抗炎和非類(lèi)固醇激素的藥物來(lái)緩解恐懼的心理狀態(tài)、預(yù)防術(shù)后感染及減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。為減少患者因疼痛而出現(xiàn)的圍手術(shù)期并發(fā)癥，F(xiàn)TS提倡術(shù)前給予患者超前鎮(zhèn)痛。有研究表明，超前鎮(zhèn)痛能夠通過(guò)組織外周損傷沖動(dòng)傳導(dǎo)的方式減輕患者疼痛，預(yù)防手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[8]。超前鎮(zhèn)痛藥物主要包括阿片類(lèi)藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥物等。噴他佐辛屬于人工合成的嗎啡烷類(lèi)衍生物之一，臨床上多用于麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中麻醉及鎮(zhèn)痛等，文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前適量應(yīng)用噴他佐辛可有效降低疼痛引起的不良反應(yīng)[9]。大量文獻(xiàn)可以證實(shí)，術(shù)前使用非類(lèi)固醇抗炎藥可減少術(shù)后目測(cè)類(lèi)比評(píng)分，減少阿片類(lèi)藥物使用，加快術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[10]。應(yīng)用羅哌卡因預(yù)先行切口局部浸潤(rùn)，減少了術(shù)后阿片類(lèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量，減輕了胃腸道功能的抑制及術(shù)后疼痛，有利于患者早期恢復(fù)，有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[11]。可見(jiàn)，圍手術(shù)期給予鎮(zhèn)痛、抗炎和非類(lèi)固醇激素等預(yù)防性藥物取得了良好的效果，與快速康復(fù)外科理念相符。

1.5 術(shù)前導(dǎo)尿 以往在全麻或硬膜外麻醉下行手術(shù)治療前都要給予留置導(dǎo)尿管，以預(yù)防術(shù)后尿潴留發(fā)生，而留置尿管會(huì)產(chǎn)生尿路感染、尿道損傷、刺激影響術(shù)后早期功能鍛煉等不良情況。根據(jù)2015年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，314例患者隨機(jī)分為導(dǎo)尿組與非導(dǎo)尿組，結(jié)果表明術(shù)后發(fā)生尿潴留的概率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而不導(dǎo)尿組術(shù)后尿路感染、尿路刺激癥狀顯著低于對(duì)照組[12]。通過(guò)分析尿潴留患者的特征，發(fā)現(xiàn)年齡、ASA等級(jí)、男性、前列腺增生、術(shù)中液體量、手術(shù)時(shí)間、椎管內(nèi)麻醉等是發(fā)生尿潴留的主要因素[13-14]。所以在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，如沒(méi)有極特殊情況可不給予術(shù)前留置導(dǎo)尿，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

2 術(shù)中措施

2.1 麻醉方式及藥物的選擇 選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞郊奥樽碇雇此幬飳?duì)術(shù)后患者的恢復(fù)起著重要的作用，同時(shí)也可以避免一些并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。根據(jù)快速康復(fù)外科理念，可選擇全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉或聯(lián)合麻醉等麻醉方式，滿足手術(shù)基本要求[15]。麻醉方式的不同，對(duì)于患者的術(shù)后影響亦不相同[16]。根據(jù)麻醉方法的不同，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)乃幬?。如在全麻時(shí)可給予七氟醚、瑞酚肽尼等藥物，此類(lèi)藥物作用時(shí)間短、起效快，有利于患者術(shù)后快速清醒拔管，進(jìn)而有利于患者術(shù)后的早期活動(dòng)。在全身麻醉同時(shí)，可考慮對(duì)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，達(dá)到減輕患者術(shù)后疼痛的目的。VIZCARRA等[17]應(yīng)用羅哌卡因或布比卡因?qū)κ中g(shù)切口進(jìn)行局部麻醉，結(jié)果顯示，進(jìn)行該操作能夠明顯減輕術(shù)后切口疼痛。作者認(rèn)為，應(yīng)用局部麻醉藥物對(duì)切口進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，能夠減弱手術(shù)傷害性刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，以及減少了組織疼痛物質(zhì)的釋放，從而減輕了傷害后疼痛，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。關(guān)節(jié)周?chē)?rùn)注射以鎮(zhèn)痛藥物為主的混合藥物，即所謂的雞尾酒療法，同樣可達(dá)到術(shù)后緩解疼痛的目的，目前也廣泛運(yùn)用到初次全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，可以起到優(yōu)于周?chē)窠?jīng)阻滯或硬膜外給藥的鎮(zhèn)痛效果[18-20]。用恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞郊八幬?，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率，同時(shí)有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，在縮短住院時(shí)間的同時(shí)，提高了患者預(yù)后水平。

2.2 正常體溫的維持 在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)室內(nèi)的溫度一般維持在23 ℃左右，容易導(dǎo)致患者機(jī)體的中心體溫＜35℃。據(jù)相關(guān)研究表明，患者體溫下降可引起術(shù)后寒戰(zhàn)，組織耗氧量增加，低溫下血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，不利于氧的釋放，體溫每降低1 ℃，血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加5.7%，容易造成組織缺氧。同時(shí)，持續(xù)的術(shù)中低溫可增加切口感染概率、抑制血小板功能、減慢機(jī)體新陳代謝、出現(xiàn)循環(huán)功能障礙等。因此，手術(shù)初始階段即應(yīng)啟動(dòng)空氣加熱器以維持手術(shù)室溫度在25 ℃左右，減少患者暴露流失熱量，使用充氣式保溫毯，使用循環(huán)水變溫毯等措施[21]。通過(guò)以上措施可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)臟器功能，改善患者預(yù)后。

2.3 是否安放引流管 術(shù)中放置引流管的問(wèn)題在醫(yī)學(xué)界一直都存在著爭(zhēng)論，而根據(jù)最近一篇Meta分析結(jié)果，比較了安放與不安放引流管的差異，指出對(duì)于感染、靜脈血檢形成、功能評(píng)分等方面在兩者中差異均無(wú)顯著性意義，但是在輸血率方面，引流組略大于非引流組，而非引流組切口滲液、傷口瘀斑的概率要高于引流組[22]。引流管的安放不應(yīng)鑒于有無(wú)并發(fā)癥，作者認(rèn)為切口淺表和術(shù)后淤血不影響臟腑功能者可不給予安放引流管，反之則視情況安放引流管。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 FTS強(qiáng)調(diào)有效止痛，術(shù)后應(yīng)用局麻藥（非阿片類(lèi)）連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，止痛效果理想，有效減少應(yīng)激反應(yīng)，減少腸麻痹的發(fā)生，利于患者早期活動(dòng)及進(jìn)食[23]。如病情需要，患者術(shù)后可保留硬膜外導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管注射液羅哌卡因等藥物，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛目的，從而促進(jìn)患者的早期功能鍛煉，有利患者術(shù)后早期下床恢復(fù)，減少住院時(shí)間。

3.2 術(shù)后早期進(jìn)食 快速康復(fù)外科理念認(rèn)為，術(shù)后早期的進(jìn)食可以縮短腸麻痹的時(shí)間，使胃腸功能盡早改善，從而促進(jìn)患者的快速康復(fù)。有研究表明，早期進(jìn)食可滋養(yǎng)腸道，維護(hù)腸黏膜，并促進(jìn)門(mén)靜脈循環(huán)、加速器官功能的恢復(fù)[24]?，F(xiàn)代觀念認(rèn)為，腹部外科手術(shù)包括胃腸手術(shù)等，病人在術(shù)后早期就可進(jìn)水、喝流質(zhì)，無(wú)需等到肛門(mén)排氣后才開(kāi)始，這樣做不會(huì)增加腹脹及惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)食的量及種類(lèi)，可根據(jù)不同術(shù)式及患者身體情況而定，以病人可以耐受，沒(méi)有腹脹、惡心、嘔吐等不良癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。早期恢復(fù)胃腸道的進(jìn)食，可以促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，加速病人的康復(fù)，還可在最大程度上減輕胰島素抵抗和氮丟失，有利于增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止腸道菌群失調(diào)和移位，最終加快機(jī)體康復(fù)[25-26]。研究表明，手術(shù)應(yīng)用FTS及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是安全有效的，在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、改善患者免疫功能、縮短住院時(shí)間的同時(shí)并不增加術(shù)后并發(fā)癥[27]。因此，常規(guī)的術(shù)后6 h禁食水護(hù)理不可一概而論，要視指征而定，盡早給予進(jìn)食水降低低血糖、消化道潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能。

3.3 早期功能鍛煉 對(duì)于外科而言早期的功能鍛煉是術(shù)后恢復(fù)的重要一個(gè)環(huán)節(jié)，普外科的早期下床活動(dòng)刺激機(jī)體的新陳代謝，骨科術(shù)后肢體的屈伸功能鍛煉預(yù)防靜脈血栓及肌肉粘連，胸外科的咳嗽練習(xí)預(yù)防肺不張產(chǎn)生等。目前還沒(méi)有形成具體的術(shù)后康復(fù)理論，在這一領(lǐng)域快速康復(fù)外科理念還應(yīng)得到不斷的補(bǔ)充和完善。

隨著快速康復(fù)外科理念的提出，并不斷地被人們所熟知，它的理論核心目的就是減少手術(shù)的創(chuàng)傷以及應(yīng)激，從而達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、節(jié)省費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、提高患者滿意度、促進(jìn)患者早日康復(fù)的目地。經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用與外科臨床中，對(duì)于患者預(yù)后有著積極的意義。理念的更新和應(yīng)用需要時(shí)間進(jìn)行驗(yàn)證，相信在不久的將來(lái)，快速康復(fù)外科理念必將成為學(xué)界公認(rèn)的理念，從而得到廣泛推廣。