劉 帥,許 昕
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)
許昕教授,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師、全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從事婦科臨床30余年,??评碚摵团R床經(jīng)驗豐富。筆者跟隨老師臨診,受益匪淺,對于其擅于應(yīng)用生石膏治療婦科疾病有所體會,總結(jié)如下。
石膏最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列于中品,謂:“味辛、微寒。主中風(fēng)寒熱,心下逆氣,驚喘,口干舌焦,不能息,腹中堅痛,除邪鬼,產(chǎn)乳,金瘡?!睗h代,張仲景將其視為清陽明實熱之圣藥。生石膏雖辛甘寒,卻無黃連的苦寒傷胃、苦寒化燥助火之弊,因其既可清除里熱,又可宣肺解表,故仲景欲表里雙解之時多用生石膏。煅石膏多外用,治在生肌斂瘡、收濕、止血。張秉成《成方便讀》謂:“石膏甘寒質(zhì)重,獨入陽明,清胃中有余之熱”。張錫純認為石膏性涼而散,有透表解肌之力,性非大寒,宜于產(chǎn)乳,其性尤純良可知。退外感之實熱,誠為有一無二之良藥,善清陽明胃府、瘟疹、咽喉及頭面之熱,可治熱渴喘促、腹痛、腦漏及外感之熱內(nèi)迫致女子下血不止等。自秦漢以來經(jīng)張錫純至今,生石膏的應(yīng)用已不僅限于外感實熱證,更廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病之中[1-3]。歷代醫(yī)家對生石膏味辛甘的認識較為統(tǒng)一,其藥性記載不盡相同,有言其“微寒、性涼”者[4-5]?!吨腥A人民共和國藥典》[6]記載石膏:“甘、辛,大寒。歸肺、胃經(jīng)。清熱瀉火,除煩止渴。用于外感熱病,高熱煩渴,肺熱喘咳,胃火亢盛,頭痛,牙痛,用量15~60 g,用法先煎。”
現(xiàn)代臨床醫(yī)家辨治婦科疾病,多從肝脾腎入手,治以疏肝健脾補腎之法[7-11]。許昕教授在此基礎(chǔ)上,重視陽明辨證。陽明乃多氣多血之經(jīng),沖脈隸于陽明,陽明蘊熱可消灼氣血,耗損津液。如今社會發(fā)展迅猛,女性承受工作與生活的壓力逐漸加大[12],患者在處于煩急、焦躁、抑郁、暴怒、緊張等不良情緒狀態(tài)時,不能及時控制,無法疏解,終使肝失條達,氣機郁結(jié),日久克伐脾胃或化火;飲食不節(jié)、暴飲暴食或多食,嗜食辛辣或肥甘厚味,常年應(yīng)用激素或不規(guī)范用藥,漸致陽明熱盛,傷及沖氣與營血;脾胃運化與氣機升降失常,陽明濁熱移于沖脈而見出血證,流于下焦則阻滯胞脈胞絡(luò),日久痰熱瘀結(jié),變證叢生。
陽明為足陽明胃和手陽明大腸。飲食入胃,水谷于陽明胃府受納、腐熟后,變?yōu)槭趁酉聜髂c道,經(jīng)脾氣運化而營養(yǎng)全身。《靈樞·五味》云:“胃者,五臟六腑之海也,水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃。”胃氣化生氣血可充養(yǎng)沖脈。《素問·痿論篇》曰:“陽明者,五臟六腑之?!瓫_脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽明合于宗筋,陰陽揔宗筋之會,合于氣街,而陽明為之長?!薄鹅`樞·逆順肥瘦》云:“夫沖脈者,五臟六腑之海也,五臟六腑皆稟焉……滲諸陽,灌諸精。”陽明與沖脈在循行及功能上關(guān)系密切。葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷九》曰:“凡經(jīng)水之至,必由沖脈而始下,此脈胃經(jīng)所管……沖脈上沖,犯胃為嘔。”并指出“沖脈隸于陽明”。
女子以血為用,其月經(jīng)來潮及孕育,皆以血為基礎(chǔ),陽明經(jīng)腑功能正常與否,影響著女性的月經(jīng)生理與生殖功能[13]。胃氣為氣血生化之源,以通為順為補,以降為和?!端貑枴嵴撈吩唬骸瓣柮髡撸?jīng)脈之長也?!睕_脈為血海,起于胞中,太沖脈盛,則月事以時下而有子。明代張景岳《婦人規(guī)·經(jīng)脈類》云:“沖脈為月經(jīng)之本也……而陽明胃氣又為沖脈之本也?!标柮鹘⊥?,精微充足,則氣血旺盛,源源不斷供給氣血于沖脈,維持經(jīng)孕產(chǎn)乳正常。反之,陽明病變,即可累及沖脈,又可影響腎氣行使功能。陽明燥熱過盛則消灼津液,熱伏于沖脈,耗傷腎水,化源不足而致月經(jīng)量少,甚則閉經(jīng)、不孕;熱擾沖任,血不循經(jīng)而致月經(jīng)量多、崩漏,或胎漏等。
《素問·上古天真論篇》謂:“五七,陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮。六七,三陽脈衰于上,面皆焦,發(fā)始白。”《素問·陰陽別論篇》曰:“二陽之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月。其傳為風(fēng)消,其傳為息賁者,死不治?!敝薪?jié)釤嶙铚?,樞機不利,甚至可氣迫上肺,熱擾心神,發(fā)為喘息不得臥、煩躁失眠,擾動沖脈,傷及腎水,影響月經(jīng)與生殖功能。許昕教授認為經(jīng)典的腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸與“沖脈隸于陽明”之間,存在必然的有機聯(lián)系。陽明胃腸功能改變經(jīng)由沖脈,向上可影響心腦(中樞),向下可影響胞宮(卵巢)。故常以中焦為切入點,以陽明是否氣機和順,是否內(nèi)蘊濁熱,是否熱擾沖脈為依據(jù),辨治婦科疾病,效果滿意。在治療上,或清利陽明,或和胃疏肝,或化痰祛濁,或調(diào)暢氣機,令周身氣血流轉(zhuǎn),最終重新開啟脾腎之機,理中焦而益脾腎[14]。研究[15]發(fā)現(xiàn)益腎祛濁方(含生石膏)能夠有效改善多囊卵巢胰島素抵抗模型大鼠內(nèi)分泌及代謝紊亂狀態(tài),且恢復(fù)卵巢內(nèi)卵泡結(jié)構(gòu),使顆粒細胞增殖,促進卵泡發(fā)育。
許昕教授以《本草綱目》所載石膏甘草湯化裁,張仲景《傷寒論》及張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》使用石膏經(jīng)驗為理論基礎(chǔ),結(jié)合婦科致病特點及多年臨床實踐體會,出現(xiàn)面垢、痤瘡,口渴口臭,煩躁、喘憋,大便干結(jié)或粘滯不爽,舌紅或絳、苔黃等,需要清陽明胃腸濁熱時,首選生石膏以清熱除煩止渴。常用劑量為15~30 g,為君藥或為臣藥,遣方用藥時,辨證精準,靈活配伍運用,可獲事半功倍之效。若陽明氣機升降失常,胃脘腹脹、呃逆,多配伍陳皮、厚樸、枳殼等寬中下氣;陽明濁熱重者,帶下色黃異味伴瘙癢,可酌加敗醬草、金銀花等清熱解毒;熱擾沖任,發(fā)生異常子宮出血,常配伍牡丹皮、茜草炭等清熱涼血止血。
某女,29歲。2009年12月31日就診。主訴:妊娠5個半月,胸悶憋氣不能緩解持續(xù)1周?,F(xiàn)病史:患者l mp 2009年7月25日。最近1周無明顯誘因自覺胸悶憋氣,定期產(chǎn)前檢查各項指標及相關(guān)心功能檢查均正常,服用某內(nèi)科醫(yī)師中藥3劑未效??滔掳Y:已妊娠22+5周,胸悶憋氣,平臥則憋氣加重,不能安睡,吸氧不能緩解,失眠心悸,不思飲食,情緒緊張,神色慌恐,略感口渴,大便小便如常,無下肢浮腫;舌紅、苔白厚,脈弦滑有力。既往史:體健,無特殊病史。初步診斷:妊娠胸悶(喘憋)。辨證:痰熱內(nèi)阻,肺胃失和。治法:清熱化痰,行氣和胃。方藥組成:生石膏30 g,陳皮10 g,太子參30 g,茯苓20 g,冬瓜皮30 g,大腹皮10 g,清半夏9 g,厚樸10 g,萊菔子15 g,綠萼梅10 g,首烏藤20 g,炙甘草5 g。隨訪:患者服用上方2劑,胸悶憋氣消失,飲食恢復(fù)正常,睡眠安好,二便調(diào);舌紅、苔薄白,脈滑。囑其調(diào)情志,忌辛辣,定期產(chǎn)檢。方藥中病即止。2010年4月下旬順利分娩,母子體健。
按:患者妊娠5個半月,胸悶憋氣不能安臥1周。從舌苔白厚診斷其陽明濁熱,痰濕內(nèi)盛,病發(fā)突然,服用中藥及吸氧后不能緩解,故情緒緊張,不思飲食,若不及時治療,恐沖逆之氣經(jīng)由沖脈傷及胎兒?!端貑枴す强照撈吩唬骸皼_脈為病,逆氣里急?!薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載:“石膏主心下逆氣,驚喘,口干舌焦,不能息?!敝赜蒙?0 g,以石膏甘草湯合半夏厚樸湯清利陽明濁熱,降逆和胃,使樞機得利,胸悶憋氣頓除,效如桴鼓,中病即止。
許昕教授重視陽明辨證,常在調(diào)治肝脾腎三臟功能基礎(chǔ)上,以中焦為切入點,善用生石膏清利陽明濁熱,使陰陽平衡,恢復(fù)臟腑功能,重啟脾腎之機,用于治療月經(jīng)病、不孕癥、妊娠及產(chǎn)后病等,效果顯著。