劉 帥，許 昕

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

許昕教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師、全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事婦科臨床30余年，?？评碚摵团R床經(jīng)驗豐富。筆者跟隨老師臨診，受益匪淺，對于其擅于應(yīng)用生石膏治療婦科疾病有所體會，總結(jié)如下。

1 石膏性味歸經(jīng)與應(yīng)用

石膏最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列于中品，謂：“味辛、微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不能息，腹中堅痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金瘡?！睗h代，張仲景將其視為清陽明實熱之圣藥。生石膏雖辛甘寒，卻無黃連的苦寒傷胃、苦寒化燥助火之弊，因其既可清除里熱，又可宣肺解表，故仲景欲表里雙解之時多用生石膏。煅石膏多外用，治在生肌斂瘡、收濕、止血。張秉成《成方便讀》謂：“石膏甘寒質(zhì)重，獨入陽明，清胃中有余之熱”。張錫純認為石膏性涼而散，有透表解肌之力，性非大寒，宜于產(chǎn)乳，其性尤純良可知。退外感之實熱，誠為有一無二之良藥，善清陽明胃府、瘟疹、咽喉及頭面之熱，可治熱渴喘促、腹痛、腦漏及外感之熱內(nèi)迫致女子下血不止等。自秦漢以來經(jīng)張錫純至今，生石膏的應(yīng)用已不僅限于外感實熱證，更廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病之中[1-3]。歷代醫(yī)家對生石膏味辛甘的認識較為統(tǒng)一，其藥性記載不盡相同，有言其“微寒、性涼”者[4-5]?！吨腥A人民共和國藥典》[6]記載石膏：“甘、辛，大寒。歸肺、胃經(jīng)。清熱瀉火，除煩止渴。用于外感熱病，高熱煩渴，肺熱喘咳，胃火亢盛，頭痛，牙痛，用量15～60 g，用法先煎。”

2 重視陽明辨證

現(xiàn)代臨床醫(yī)家辨治婦科疾病，多從肝脾腎入手，治以疏肝健脾補腎之法[7-11]。許昕教授在此基礎(chǔ)上，重視陽明辨證。陽明乃多氣多血之經(jīng)，沖脈隸于陽明，陽明蘊熱可消灼氣血，耗損津液。如今社會發(fā)展迅猛，女性承受工作與生活的壓力逐漸加大[12]，患者在處于煩急、焦躁、抑郁、暴怒、緊張等不良情緒狀態(tài)時，不能及時控制，無法疏解，終使肝失條達，氣機郁結(jié)，日久克伐脾胃或化火；飲食不節(jié)、暴飲暴食或多食，嗜食辛辣或肥甘厚味，常年應(yīng)用激素或不規(guī)范用藥，漸致陽明熱盛，傷及沖氣與營血；脾胃運化與氣機升降失常，陽明濁熱移于沖脈而見出血證，流于下焦則阻滯胞脈胞絡(luò)，日久痰熱瘀結(jié)，變證叢生。

陽明為足陽明胃和手陽明大腸。飲食入胃，水谷于陽明胃府受納、腐熟后，變?yōu)槭趁酉聜髂c道，經(jīng)脾氣運化而營養(yǎng)全身。《靈樞·五味》云：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃。”胃氣化生氣血可充養(yǎng)沖脈。《素問·痿論篇》曰：“陽明者，五臟六腑之?！瓫_脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，合于氣街，而陽明為之長?！薄鹅`樞·逆順肥瘦》云：“夫沖脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉……滲諸陽，灌諸精。”陽明與沖脈在循行及功能上關(guān)系密切。葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷九》曰：“凡經(jīng)水之至，必由沖脈而始下，此脈胃經(jīng)所管……沖脈上沖，犯胃為嘔。”并指出“沖脈隸于陽明”。

女子以血為用，其月經(jīng)來潮及孕育，皆以血為基礎(chǔ)，陽明經(jīng)腑功能正常與否，影響著女性的月經(jīng)生理與生殖功能[13]。胃氣為氣血生化之源，以通為順為補，以降為和?！端貑枴嵴撈吩唬骸瓣柮髡撸?jīng)脈之長也?！睕_脈為血海，起于胞中，太沖脈盛，則月事以時下而有子。明代張景岳《婦人規(guī)·經(jīng)脈類》云：“沖脈為月經(jīng)之本也……而陽明胃氣又為沖脈之本也?！标柮鹘⊥?，精微充足，則氣血旺盛，源源不斷供給氣血于沖脈，維持經(jīng)孕產(chǎn)乳正常。反之，陽明病變，即可累及沖脈，又可影響腎氣行使功能。陽明燥熱過盛則消灼津液，熱伏于沖脈，耗傷腎水，化源不足而致月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)、不孕；熱擾沖任，血不循經(jīng)而致月經(jīng)量多、崩漏，或胎漏等。

3 以中焦（脾胃、陽明）為切入點

《素問·上古天真論篇》謂：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。”《素問·陰陽別論篇》曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治?！敝薪?jié)釤嶙铚?，樞機不利，甚至可氣迫上肺，熱擾心神，發(fā)為喘息不得臥、煩躁失眠，擾動沖脈，傷及腎水，影響月經(jīng)與生殖功能。許昕教授認為經(jīng)典的腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸與“沖脈隸于陽明”之間，存在必然的有機聯(lián)系。陽明胃腸功能改變經(jīng)由沖脈，向上可影響心腦（中樞），向下可影響胞宮（卵巢）。故常以中焦為切入點，以陽明是否氣機和順，是否內(nèi)蘊濁熱，是否熱擾沖脈為依據(jù)，辨治婦科疾病，效果滿意。在治療上，或清利陽明，或和胃疏肝，或化痰祛濁，或調(diào)暢氣機，令周身氣血流轉(zhuǎn)，最終重新開啟脾腎之機，理中焦而益脾腎[14]。研究[15]發(fā)現(xiàn)益腎祛濁方（含生石膏）能夠有效改善多囊卵巢胰島素抵抗模型大鼠內(nèi)分泌及代謝紊亂狀態(tài)，且恢復(fù)卵巢內(nèi)卵泡結(jié)構(gòu)，使顆粒細胞增殖，促進卵泡發(fā)育。

4 生石膏清利陽明

許昕教授以《本草綱目》所載石膏甘草湯化裁，張仲景《傷寒論》及張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》使用石膏經(jīng)驗為理論基礎(chǔ)，結(jié)合婦科致病特點及多年臨床實踐體會，出現(xiàn)面垢、痤瘡，口渴口臭，煩躁、喘憋，大便干結(jié)或粘滯不爽，舌紅或絳、苔黃等，需要清陽明胃腸濁熱時，首選生石膏以清熱除煩止渴。常用劑量為15～30 g，為君藥或為臣藥，遣方用藥時，辨證精準，靈活配伍運用，可獲事半功倍之效。若陽明氣機升降失常，胃脘腹脹、呃逆，多配伍陳皮、厚樸、枳殼等寬中下氣；陽明濁熱重者，帶下色黃異味伴瘙癢，可酌加敗醬草、金銀花等清熱解毒；熱擾沖任，發(fā)生異常子宮出血，常配伍牡丹皮、茜草炭等清熱涼血止血。

5 病案舉例

某女，29歲。2009年12月31日就診。主訴：妊娠5個半月，胸悶憋氣不能緩解持續(xù)1周?，F(xiàn)病史：患者l mp 2009年7月25日。最近1周無明顯誘因自覺胸悶憋氣，定期產(chǎn)前檢查各項指標及相關(guān)心功能檢查均正常，服用某內(nèi)科醫(yī)師中藥3劑未效?？滔掳Y：已妊娠22+5周，胸悶憋氣，平臥則憋氣加重，不能安睡，吸氧不能緩解，失眠心悸，不思飲食，情緒緊張，神色慌恐，略感口渴，大便小便如常，無下肢浮腫；舌紅、苔白厚，脈弦滑有力。既往史：體健，無特殊病史。初步診斷：妊娠胸悶（喘憋）。辨證：痰熱內(nèi)阻，肺胃失和。治法：清熱化痰，行氣和胃。方藥組成：生石膏30 g，陳皮10 g，太子參30 g，茯苓20 g，冬瓜皮30 g，大腹皮10 g，清半夏9 g，厚樸10 g，萊菔子15 g，綠萼梅10 g，首烏藤20 g，炙甘草5 g。隨訪：患者服用上方2劑，胸悶憋氣消失，飲食恢復(fù)正常，睡眠安好，二便調(diào)；舌紅、苔薄白，脈滑。囑其調(diào)情志，忌辛辣，定期產(chǎn)檢。方藥中病即止。2010年4月下旬順利分娩，母子體健。

按：患者妊娠5個半月，胸悶憋氣不能安臥1周。從舌苔白厚診斷其陽明濁熱，痰濕內(nèi)盛，病發(fā)突然，服用中藥及吸氧后不能緩解，故情緒緊張，不思飲食，若不及時治療，恐沖逆之氣經(jīng)由沖脈傷及胎兒?！端貑枴す强照撈吩唬骸皼_脈為病，逆氣里急?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“石膏主心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不能息?！敝赜蒙?0 g，以石膏甘草湯合半夏厚樸湯清利陽明濁熱，降逆和胃，使樞機得利，胸悶憋氣頓除，效如桴鼓，中病即止。

6 結(jié)語

許昕教授重視陽明辨證，常在調(diào)治肝脾腎三臟功能基礎(chǔ)上，以中焦為切入點，善用生石膏清利陽明濁熱，使陰陽平衡，恢復(fù)臟腑功能，重啟脾腎之機，用于治療月經(jīng)病、不孕癥、妊娠及產(chǎn)后病等，效果顯著。