蔣夢婷，趙智強

（南京中醫(yī)藥大學，南京 210029）

膽石癥是臨床上的一種常見病，是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊及膽管內發(fā)生結石的疾病。膽石癥按部位可分為膽囊結石、肝外膽管結石、肝內膽管結石，按結石成分可分為膽固醇結石（＞60%）、膽色素結石（＜40%）及混合型結石。臨床上多以右脅部疼痛不適、腹脹、口苦、惡心及厭食油膩等為主要癥狀?！饵S帝內經靈樞》云：“膽，足少陽之脈，是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉側。”中醫(yī)并未有本病明確病名，但根據臨床癥狀屬于中醫(yī)“脅痛”“膽脹”“黃疸”“結胸發(fā)黃”等范疇，如《內經》所載之“膽脹”：“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息?！蔽麽t(yī)針對本病治療手段較單一，主要以手術為主，包括膽囊切除術、保膽取石術、膽總管切開取石術等[1]。手術后亦引起如腹瀉、腹痛、腹脹及結石的殘留及復發(fā)等不良反應，且部分病人并不適合手術治療，需要依靠內科保守治療，但西藥的治療效果并不顯著。近年來，趙智強教授運用中醫(yī)中藥治療膽石癥，療效明顯，現將其相關臨床經驗總結如下。

1 病因淺析

趙老師在多年臨床診療經驗中總結出膽石癥的發(fā)病主要與情志失調、飲食不節(jié)、脾胃虛弱、體質及稟賦及蟲積損傷有關。

1.1 情志失調 肝膽在生理關系上聯系緊密，膽屬甲木，肝屬乙木，膽依附于肝，內藏膽汁，其由肝之余氣凝聚而成，以通為用，以降為順?！鹅`樞·本輸》：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。肝主疏泄，若因情志所傷，致肝失條達之性，疏泄不利，則膽汁排泄不暢，日久郁結成砂石。若氣郁日久，血行不暢致瘀血內結，則可凝結成石。

1.2 飲食不節(jié) 患者飲食不節(jié)，饑飽失宜，損傷脾胃，或過食肥甘厚膩，脾胃運化失司，日久痰濕中阻。膽為“中精之府”，易受濕穢痰濁所擾而致病，或痰濕郁而生熱，熏蒸肝膽，膽汁被耗，日久煎熬成石。有報道[2]表明長期進食高蛋白、高脂肪、過于油膩精細的膳食，可使膽汁中膽固醇增加，使其處于過飽和狀態(tài)而產生膽結石。此外，飲酒尤是誘發(fā)膽石癥的高危因素，嗜酒成癮，釀生濕熱，蘊于中焦，侵襲肝膽，壅阻氣機，氣滯血瘀而發(fā)病。馬亦飛[3]根據調查發(fā)現，嗜酒者膽石癥檢出率明顯高于其他人群。

1.3 脾胃虛弱 素體脾胃虛弱，或年事已高，脾胃運化無力，或過用苦寒或通結攻下之品，損傷脾胃，氣血生化乏源，氣虛無力推動血行，血行瘀滯，日久凝結成石。

1.4 體質及稟賦 匡調元[4]認為：“體質決定了某種疾病的易感性和所產生的病理類型的傾向性”。體質及稟賦是產生疾病的內在基礎，《素問·刺論法》曰：“正氣存內，邪不可干”，先天稟賦不足，或因氣候、環(huán)境、性別、種族等因素影響，患病人群體質有所差異，導致疾病發(fā)生的內環(huán)境有所不同，病機及病理因素也隨之改變。研究[5]表明膽石癥具有家族聚集性的特點，同卵雙胞胎往往同時患有此病。伊西磊[6]對120例膽石癥患者進行中醫(yī)體質辨證調查與分析發(fā)現，濕熱質比其他體質人群更易患膽結石。

1.5 蟲積損傷 趙老師認為，臨床感染蟲毒，阻滯膽道，氣血不暢，膽失通降，脈絡瘀阻，直接導致了膽石癥的發(fā)生。蟲卵和蟲體都可成為結石的核心，尤其是進入膽道或膽囊的蛔蟲，蟲卵及殘體約占20%～80%。結石核心的蟲體常見的有蛔蟲、血吸蟲、華支睪吸蟲等。

2 病機變遷

2.1 基本病機 膽石癥的發(fā)病與諸多因素相關，趙老師在多年臨床診治中總結出本病病位在膽，與肝、脾、胃關系密切，氣滯、血瘀、痰濕、濕熱為本病的基本病理因素，且諸因常交織而致病。

2.1.1 肝失疏泄，膽失通降為發(fā)病之本 肝與膽緊密相連，互為影響。肝屬木，其氣溫，喜條達而惡抑郁，本病發(fā)病之初在氣，病位在肝，肝氣郁滯，致使膽汁分泌和排泄不暢，日久沉積為石。氣為血之帥，氣行則血行，氣機不暢，則血液流動不利，日久氣滯血瘀并見，瘀滯成石。膽汁疏利欠暢，又可阻礙肝氣疏泄功能的正常發(fā)揮，形成惡性循環(huán)，最終導致肝膽郁滯，進而化火生熱，造成肝膽濕熱或肝膽火旺，煎熬成石。患者可出現脅痛難忍、口苦、目赤腫痛、心煩易怒等臨床表現。

2.1.2 脾失健運，胃失和降為致病之標 肝膽氣機不利，木火亢盛，乘襲土位，“內傷脾胃，百病由生”[7]，受納運化水谷精微失常，水液不行，痰濕內生，日久郁而化熱，濕熱壅結，煎熬膽汁，析出成石。臨床患者可表現為納少脘痞，厭食油膩、消瘦等。

2.2 并發(fā)癥病機認識 本病若失治誤治可引發(fā)多種并發(fā)癥。1）疼痛：疼痛是膽石癥最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于膽石形成后，有形之實邪與無形之氣機交互阻滯，堵塞膽管，不通則痛，發(fā)為膽絞痛。2）發(fā)熱：膽石癥所致的發(fā)熱多與膽道梗阻，進而感染，邪正相爭，或兼夾痰熱郁蒸，瘀血內蘊有關，嚴重者甚可誘發(fā)重癥急性膽管炎。3）黃疸：“黃家所得，從濕得之”[8]，濕熱交蒸，發(fā)為陽黃，膽石成形后，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，進一步加重了黃疸。若濕熱蘊積化毒，疫毒熾盛，可致急黃，臨床表現為猝然發(fā)黃、神昏譫語等危重癥。4）腫瘤：若本病失治未治日久，邪毒久滯，正氣難以抵御，則釀生癌毒，留于脅部，形成癌腫，使膽囊或膽管發(fā)生癌變。5）心悸、胸痹：此并發(fā)癥臨床較為少見，但也不乏?！堆κ厢t(yī)案》云：“肝（膽）氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”[9]，其類似于西醫(yī)所說之膽心綜合征，是由膽道疾病引起的酷似冠心病癥狀的膽道疾病并發(fā)癥?！鹅`樞》謂：“足少陽之正……循胸里屬膽，散之上肝貫心”“手厥陰心包絡之脈，起于胸中……其支者循胸出脅”，表明膽與心及心包絡均有關，膽之通降不及，或影響心主血脈之功能，致心血運行不及，出現心悸或胸痹之癥。

3 臨證辨治

“六腑以通為用”“以通為補”“通則不痛”，本病病變本質為肝膽失疏，故以疏肝利膽排石為核心治法，將其貫穿治療始終。病程中氣滯、血瘀、痰濕、濕熱交雜，尤以氣滯為先，以疏肝治膽，理氣解郁治其本，肝氣得以疏利，膽汁得以排泄，以絕其發(fā)病之源；以健脾和胃，補中益氣治其標，《金匱要略》有云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！北静‰m為肝膽病，但因與脾胃同居中焦，肝膽之邪氣易于橫逆，克伐中焦脾胃，脾胃失和，土壅木郁，亦可引起諸多臨床癥狀。故在治療本病時，尤需注意顧護脾胃之氣，佐以部分健脾和胃，補中益氣之品，促進脾胃之氣運行，既病防變。此外，根據患者具體臨床癥狀，需在辨證準確之基礎上將化痰、清熱、行瘀、軟堅散結等治療之法有機結合，冀以幫助膽石排出。對于部分無臨床癥狀僅通過現代醫(yī)學手段檢查出膽結石的患者，趙老師在治療過程中主張針對其結石的不同成分，分型治療。膽固醇結石患者多以痰濕壅盛為主，佐以少許利濕化痰之品；膽色素結石患者因結石成分不同，治療時須選用軟堅散結為主之藥物；混合性結石患者治療則兩法并用，以化痰兼夾散結治療。

4 辨證論治

4.1 常用經驗方 基于以上對膽石癥的的分析，趙智強教授總結出治療膽石癥的經驗方“柴芩五金湯”，以此方作為治療過程中的基礎方，并根據臨床癥狀進行加減變化，在治療膽石癥方面取得了較為滿意的療效。方中以柴胡、黃芩、金錢草、海金沙、郁金、雞內金、金鈴子散為主要組成藥物。金錢草味甘淡，性涼，主入肝膽經，有清熱利濕退黃之功，是治療膽石癥的重要藥物；柴胡味苦、辛，性微寒，入肝膽經，既能清少陽膽熱，又能舒達少陽氣機，肝火熾盛者，此能散之，膽腑氣機不暢者，此能疏之，兩者共為君藥。海金沙、雞內金入小腸膀胱經，能助金錢草清肝利膽，化堅消石，雞內金兼入脾胃經，有健脾消食，固護脾胃之功。《醫(yī)學衷中參西錄》言：“雞內金，雞之脾胃也，其中原含有稀鹽酸，故其味酸而性微溫，中有瓷、石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知。”郁金味辛、苦、寒，入心肝肺經，既能行氣解郁止痛，又能清熱利膽退黃，并有活血之效。黃芩清熱利濕，瀉火解毒，清肝膽之熱，可使肝膽之熱從內而瀉。與柴胡配伍，一清一泄一疏，使膽腑濕熱得疏。金鈴子散由金鈴子（川楝子）和延胡索組成，功在疏肝理氣，清熱利濕，活血化瘀止痛，加強柴胡疏利肝氣之效，引藥歸經，此些俱為臣藥。全方共奏清熱疏肝，利膽排石之效。現代藥理研究表明，柴胡[10]有增加膽鹽系數和膽汁排出量，解熱鎮(zhèn)痛抗炎的作用。黃芩苷有保護肝細胞，增加膽汁分泌和抗菌的作用。金錢草、海金沙[11]可稀釋膽汁，減輕膽囊炎癥，溶石排石，防止結石復發(fā)。郁金能降低血清總膽紅素，收縮膽囊平滑肌。雞內金能加強膽囊、膽管蠕動，改善膽汁生化成分。金鈴子散[12]具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，是治療肝膽疾病的常用藥物。

4.2 隨證加減 在“柴芩五金湯”疏肝利膽之基礎上，須佐以部分健脾和胃之品，方可標本兼治，藥用如炒白術、陳皮、茯苓、炒山藥等，配合白芍、夏枯草等疏肝清肝之品。此外辨證若以肝郁氣滯為主，治療需加強疏肝利膽之功，可加用柴胡疏肝散等；若以濕熱中阻為主，則治療偏于清化濕熱，方可選大柴胡湯加減；若膽郁痰擾之證明顯，可選用溫膽湯理氣化痰，和胃利膽；若以瘀血阻滯為主，則尤須注意活血化瘀止痛，常用血府逐瘀湯加減。

4.3 常見并發(fā)癥辨治 1）疼痛：疼痛在臨證中較為常見，趙老師在治療時常加用九香蟲、制南星等加強止痛之功，甚可加罌粟殼。2）發(fā)熱：對于絕大多數發(fā)熱患者，趙老師多伍用金銀花、連翹、蒲公英、荊芥、薄荷等清熱解毒之品；若痰熱熏蒸之發(fā)熱，則可加用天花粉、法半夏、竹茹、瓜蔞等清化痰熱之品；若為瘀血所致之發(fā)熱，可加用當歸、赤芍、牡丹皮、水牛角等清熱涼血，活血化瘀之品，是宗葉天士[13]“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”之意。3）黃疸：若黃疸明顯者，多加用茵陳、梔子、車前子、澤瀉、酒大黃等，以求達到清熱利濕退黃之功。4）腫瘤：針對形成癥塊者，重視配伍抗癌解毒的藥物，且多選用入肝膽經之品，如莪術、白花蛇舌草、八月扎、山慈菇等。在治療癌病的過程中，趙老師十分注意蟲類藥的運用，毒邪致病，多具有頑固性、多發(fā)性、內損性、依附性及暴戾性等特點[14]，且易與痰、熱、瘀等邪搏結，故非蟲類藥搜風解毒不能引藥力達病所，以達搜毒、剔毒、解毒之功，用藥時多選用如炙僵蠶、炮山甲、露蜂房、土鱉蟲等。5）心悸、胸痹：出現此類癥狀者，急則治其標，先治心，后治膽，緩解患者胸部之不適感，趙老師多配伍太子參、麥冬、五味子、薤白、炙甘草等藥物。若胸痹不能緩解危及生命者，則需立刻進行中西醫(yī)結合治療。

5 結語

趙智強教授認為，膽石癥之發(fā)病涉及肝膽及脾胃，臨床證候常表現為虛實夾雜，病情復雜，諸證可相兼致病，故臨證需結合患者主要癥狀，抓住主要矛盾，仔細辨證，靈活運用，方能取得桴鼓之效。中藥雖能減輕患者臨床癥狀，幫助膽石排出，但若患者出現危急重癥，仍需中西醫(yī)結合治療，方可避免延誤病情。