張 迪，馬曉燕

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032）

慢性腎衰竭為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)果，以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]，具有病程長、多系統(tǒng)受累等特點(diǎn)。對于早、中期慢性腎衰竭患者，西醫(yī)采取對癥治療且療效有限，盡管腎臟替代治療可以較大的提高終末期腎病患者的生存率，但仍不適用于早、中期慢性腎衰竭患者。中醫(yī)藥治療早、中期慢性腎衰竭顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢。馬曉燕教授，從事腎內(nèi)科臨床工作三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，采用中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭，排毒解瘀，通腑泄?jié)?，療效穩(wěn)定，延緩疾病的進(jìn)展，復(fù)發(fā)率下降，提高了患者的生存質(zhì)量。筆者有幸侍診于前，得恩師指點(diǎn)，茲將馬曉燕教授治療慢性腎衰竭之經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

慢性腎衰竭可歸納于中醫(yī)學(xué)“水腫”“關(guān)格”“虛勞”“癃閉”等疾病的范疇。馬曉燕教授總結(jié)其病機(jī)為腎絡(luò)受損、氣化失常，并認(rèn)為慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展的根本是腎虛，“毒邪”深伏是腎功能漸行惡化的重要因素，本病頑惡難治之關(guān)鍵在于“瘀毒”。

1.1 腎虛是慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展的根本 “正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”[2]。病人或因先天稟賦不足，或因后天攝生不當(dāng)，或因外感六淫，或因七情內(nèi)傷，或因如水腫、淋證、消渴等病日久，遷延不愈，累及于腎，導(dǎo)致腎虛。腎虛常致五臟虧虛，尤以脾虛為著。脾虛健運(yùn)無權(quán)，腎虛氣化失常，則水液代謝障礙，水濕由生；濕邪久蘊(yùn)，聚而生痰；水濕、痰濁阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢則為瘀血。濕、痰、瘀互結(jié)，阻于腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，氣化失常，發(fā)為本病。

1.2 “毒邪”深伏是腎功能漸行惡化的重要因素 所謂“毒邪”，《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》[3]曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！碑?dāng)代王永炎教授[4]明確指出毒的含義，“是指臟腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失調(diào)，使體內(nèi)的生理產(chǎn)物堆積和病理產(chǎn)物蘊(yùn)積不解，損害臟腑組織而生之毒?！倍拘凹缺Ａ袅嗽胁⌒暗闹虏√攸c(diǎn)，但其致病作用較原病邪更為酷烈。以上性質(zhì)決定了本病腎功能漸行惡化，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，若遇外邪誘發(fā)，病情危篤，變證叢生等特點(diǎn)[5]。

1.3 慢性腎衰竭頑惡難治之關(guān)鍵在于“瘀毒” “瘀毒”乃瘀血蘊(yùn)蓄不解所化，而瘀血的成因不外虛實(shí)兩端。因于虛者，有氣虛、陽虛、陰虛之不同，因于實(shí)者，是水濕、痰濁等有形實(shí)邪阻礙氣血運(yùn)行所致?！梆龆尽弊栌谀I絡(luò)，腎氣受損，因?qū)嵵绿?，虛而致瘀，因而“瘀毒”之邪根深蒂固，難于祛除。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[6]發(fā)現(xiàn)，缺氧、缺血是慢性腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，腎纖維化是各種腎臟疾病進(jìn)展到慢性腎衰竭的共同通路，高凝、高黏、高聚的高黏滯狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)也與腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[7]。這些微觀下的改變正是“瘀血”內(nèi)涵的體現(xiàn)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

馬曉燕教授認(rèn)為，本病腎臟虛衰，累及多臟，毒邪復(fù)雜，病勢纏綿，故臨證時(shí)創(chuàng)解毒、排毒、抗毒三法聯(lián)用，攻補(bǔ)并施。

2.1 解毒法 “夫諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之。”[8]臨床上強(qiáng)調(diào)辨證求因，審因論治。制方時(shí)根據(jù)毒邪的不同，采取相應(yīng)的治法。例如針對濕毒，組方時(shí)常加入藿香、佩蘭等芳香化濕，蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁等健脾燥濕，茯苓、薏苡仁等淡滲利濕，若濕毒化熱，變?yōu)闈駸岫拘?，則在方中加入土茯苓、白花蛇舌草、半邊蓮等清熱利濕解毒；治療痰毒，常于方中加入法半夏、浙貝母、夏枯草、海藻、竹茹等燥濕化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之品。至于瘀毒，常采用行氣活血散毒之法，活血化瘀同時(shí)又兼扶正，防止行氣破血太過，徒傷正氣，誘發(fā)出血。常用的活血化瘀藥有水蛭、莪術(shù)、丹參、紅花、川芎等。現(xiàn)代藥理研究[9]對其有很深入的認(rèn)識，川芎能夠擴(kuò)張外周血管，改善腎臟局部血液流量，加快損傷組織的修復(fù)，而水蛭具有類炎性介質(zhì)拮抗作用，高效清除循環(huán)免疫復(fù)合物，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減輕腎小球硬化，改善腎功能。

2.2 排毒法 慢性腎衰竭，毒邪彌漫，當(dāng)針對毒邪所在，因勢利導(dǎo)，予邪以出路，即為排毒法之意，主要包括輕取其汗以散毒，通腑泄?jié)嵋耘哦?，穴位貼敷以驅(qū)毒。慢性腎衰竭患者常出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，此即毒邪浸淫肌膚的表現(xiàn)，可遵《素問·湯液醪醴論》所載“開鬼門”之法，通過藥浴熏蒸的溫?zé)嵝?yīng)，輕發(fā)其汗，使在表毒邪隨汗而外排，同時(shí)可使藥物透過體表，滲入肌肉腠理，達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)，抑制有害物質(zhì)產(chǎn)生和釋放的目的[10]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“大黃，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚……蕩滌腸胃，推陳致新?！爆F(xiàn)代藥理研究[11]表明，大黃中含有的有效成分大黃酸及大黃素能夠保護(hù)腎功能、改善腎臟炎癥狀態(tài)，從而延緩腎功能進(jìn)展。組方時(shí)則加入大黃蕩滌腸胃、通腑泄?jié)幔苟拘巴ㄟ^大便排出體外，并根據(jù)患者體質(zhì)、大便情況、耐受與否選擇大黃的生用與制用以及對用量、煎法做出相應(yīng)調(diào)整。穴位貼敷亦是中醫(yī)獨(dú)特的治療方法，吾師常用我院秘制朱玄復(fù)元貼于神闕、關(guān)元、腎俞等穴貼敷，以配合扶正排毒。

2.3 抗毒法 慢性腎衰竭，腎臟虛衰，多臟受累，正氣不足，抗毒無力，基于此認(rèn)識，馬曉燕教授重用黃芪以建補(bǔ)中氣，使中焦脾胃健運(yùn)，氣血充沛，而且現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)識到，黃芪具有改善腎臟纖維化、保護(hù)腎單位[12-14]、提高慢性腎衰竭患者細(xì)胞免疫、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[15]、減輕微炎癥狀態(tài)[16]等諸多功效。根據(jù)辨證，對于脾氣虧虛的患者，常在方中配伍黨參、白術(shù)等健脾益氣，對于腎陽不足的患者，多以菟絲子、淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽，至于腎陰不足的患者，常以生地黃、山茱萸、女貞子等滋補(bǔ)腎陰，同時(shí)輔以柴胡、郁金、佛手等疏肝行氣[17]，如此可使患者正氣充沛，運(yùn)行通暢，機(jī)體抗毒有力。

3 病案舉例

劉某，女，62歲，2016年5月5日初診。慢性腎衰竭（CKD 4期）半年，于西醫(yī)院對癥治療，病情未見改善，遂來診?，F(xiàn)癥：周身乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納差，惡心，多夢，夜尿頻，大便正常。雙下肢指壓痕陰性。舌淡暗，苔白膩，脈沉弱。腎功能：肌酐，309 μmol/L（參考區(qū)間：0～84 μmol/L）。中醫(yī)診斷：虛勞?。ㄆ⒛I陽虛兼濕濁血瘀證）；西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭（CKD 4期）。處方：腎衰方加減。方藥組成：黃芪30 g，太子參15 g，炒白術(shù)15 g，砂仁10 g（后下），菟絲子15 g，白茅根30 g，丹參15 g，法半夏10 g，煅牡蠣30 g（先煎），藿香15 g，雞內(nèi)金15 g，大黃10 g（單包），茯苓20 g，佩蘭15 g，牛膝15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，水蛭5 g，莪術(shù)10 g，鱉甲15 g（先煎），竹茹15 g，忍冬藤20 g，柴胡15 g，14劑，水煎服，1劑/d，降氮煎劑（院內(nèi)制劑）150 mL，1次/d，保留灌腸，囑患者大便以通暢而不溏瀉為度，以此標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整大黃劑量及是否后下。2診：服藥后惡心癥狀緩解，仍有乏力，畏寒，大便正常。舌淡暗，苔白，脈沉弱。復(fù)查腎功能：肌酐，211.5 μmol/L。上方加葛根15 g，淫羊藿15 g，繼服14劑。3診：仍有乏力，大便正常。復(fù)查腎功能：肌酐，156 μmol/L。繼服上方14劑。此后該患者于門診長期隨診治療，腎功能保持穩(wěn)定，肌酐波動(dòng)于180 μmol/L左右，自訴體力明顯改善，精神狀態(tài)良好。

按：此患者明確診斷為慢性腎衰竭（CKD 4期），中醫(yī)辨病辨證為虛勞病（脾腎陽虛兼濕濁血瘀證）。病位在脾腎，本證為脾腎陽虛，標(biāo)證為濕濁、瘀血內(nèi)阻，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。患者初診時(shí)納差、惡心癥狀明顯，以標(biāo)實(shí)為主，故遣方時(shí)側(cè)重解毒、排毒法的應(yīng)用，輔以抗毒法。2診時(shí)，患者標(biāo)實(shí)癥狀明顯改善，而以乏力、畏寒等本虛為主時(shí)，則在方中加入葛根升舉脾胃清陽之氣，加淫羊藿以溫補(bǔ)腎陽，調(diào)理先后天之本以抗毒為主，并輔以解毒、排毒二法。該病例治療中解毒、排毒、抗毒三法聯(lián)合、有側(cè)重的應(yīng)用，從而達(dá)到延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的臨床療效。

4 結(jié)語

綜上所述，馬曉燕教授治療慢性腎衰竭的方法分為解毒、排毒、抗毒三部曲，根據(jù)患者本虛和邪實(shí)的輕重，針對性的用藥，如患者以邪實(shí)為重，應(yīng)主以解毒、排毒法，輔以抗毒法為治；若患者以本虛為主，則以抗毒法為主，而抗毒法當(dāng)以調(diào)理脾胃為重點(diǎn)，助腎氣化治其本，如此可使后天脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，正氣充足，運(yùn)行通暢，機(jī)體抗毒有力，同時(shí)結(jié)合解毒、排毒，三法并用，從多環(huán)節(jié)、多層次、多途徑達(dá)到治療目的。