徐渭賢，陳永滿，趙曉波，苗家園，馬代明

(河北省唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000)

腸套疊是小兒外科常見急腹癥，發(fā)病多數(shù)比較突然，臨床表現(xiàn)為腹部包塊、嘔吐與血便等，套疊的腸管發(fā)生水腫后，會(huì)擠壓腸系膜血管，導(dǎo)致腸管供血障礙，會(huì)引發(fā)腸壁淤血、壞死，甚至導(dǎo)致彌漫性腹膜炎引起休克或死亡。目前，有多種治療小兒腸套疊的方法如氣灌腸復(fù)位、水灌腸復(fù)位，還有配合藥物治療的方法如間苯三酚注射療法、山莨菪堿注射療法等，不管哪種方法，都是通過改善套疊腸管的微循環(huán)、減輕水腫、促進(jìn)蠕動(dòng)而逐漸復(fù)位。水灌腸復(fù)位安全系數(shù)高，復(fù)位后可早期進(jìn)食，所以常常作為首選。為了提高水灌腸復(fù)位的成功率，筆者觀察了穴位推拿配合水灌腸復(fù)位治療腸套疊患兒的效果及對進(jìn)食的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取本院2015年12月—2016年12月經(jīng)腹部超聲診斷為急性腸套疊患兒200例，均無其他感染情況，心肺功能正常?；純捍_診經(jīng)家屬同意治療方法后分為2組：對照組100例，男62例，女38例；年齡4～37(15.1±11.0)個(gè)月；發(fā)病時(shí)間3～12(5.3±1.2)h。研究組100例，男63例，女37例；年齡5～36(15.4±11.1)個(gè)月；發(fā)病時(shí)間3～12(5.1±1.1)h。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組確診后給予水灌腸復(fù)位：使用廣州生產(chǎn)的JS-628E電腦遙控灌腸整復(fù)儀，由小兒外科和放射科醫(yī)生協(xié)作完成。將雙腔導(dǎo)尿管(Foley氏管)插入肛門，先把20～30 mL氣體注入氣囊堵塞肛門，并攝半立位腹部平片，以除外整復(fù)禁忌證。從導(dǎo)尿管注入氣體再次確診診斷無誤后，注入鹽水，控制壓力小于10 kPa(1 kPa=7.6 mmHg)，發(fā)現(xiàn)套頭影像后，增加注水壓力，進(jìn)行復(fù)位治療。當(dāng)套頭完全消失、大量液體進(jìn)入小腸時(shí)提示整復(fù)成功。操作過程中要注意觀察有無腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，操作完成后攝半立位腹部平片留存。研究組在行水灌腸復(fù)位前，先給予穴位推拿治療：患兒俯臥，術(shù)者以中指按督脈經(jīng)上穴位如肺俞、肝俞、胃俞、脾俞、腸俞，以示指、無名指從大椎穴至長強(qiáng)穴按揉3遍，再重點(diǎn)按揉脾、胃、肝、腎、大腸、小腸俞，然后患兒仰臥，術(shù)者以中指揉神闕穴，再以大魚際揉丹田，以拇指按揉雙下肢足三里、三陰交、行間、太沖、陽陵泉穴，整個(gè)穴位推拿可以持續(xù)20 min，并視患兒耐受程度適當(dāng)增減時(shí)間。2組患兒均于復(fù)位后12 h進(jìn)食。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 2組患兒均于進(jìn)食后2 h內(nèi)查血常規(guī)，觀察2組患兒進(jìn)食后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)2組患兒總住院時(shí)間，通過彩超檢查復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.12組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總住院時(shí)間及復(fù)發(fā)情況 研究組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)，住院時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總住院時(shí)間及復(fù)發(fā)情況

2.22組進(jìn)食后并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組發(fā)生嘔吐4例，哭鬧5例，并發(fā)癥發(fā)生率為9%；研究組發(fā)生嘔吐1例，哭鬧2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

急性腸套疊是小兒外科常見急腹癥，男孩發(fā)生率為女孩的2～3倍，年齡2歲以下高發(fā)，尤其是4～10個(gè)月多見，腸套疊病因并不明確，目前認(rèn)為與小兒飲食結(jié)構(gòu)改變、感染及機(jī)體免疫狀況有關(guān)[1]。主要癥狀為陣發(fā)性哭鬧或腹痛、嘔吐、果醬樣血便、腹部包塊，目前臨床診斷主要靠臨床癥狀/體征及超聲檢查，超聲檢查橫斷面呈現(xiàn)“同心圓”或“靶環(huán)征”，縱切面上呈“套筒征”或“假腎征”[2]。治療主要根據(jù)佘亞雄制定的非手術(shù)治療的適應(yīng)證及禁忌證[3]：病程不超過48 h且全身情況良好者采用B超下0.9%氯化鈉溶液灌腸復(fù)位，其復(fù)位率達(dá)95%。超聲診斷對評(píng)估小兒腸套疊復(fù)位效果可靠，對動(dòng)態(tài)觀察復(fù)發(fā)有著無創(chuàng)可重復(fù)檢查的優(yōu)勢[4]。

目前認(rèn)為，小兒腸套疊發(fā)病的機(jī)制為近端腸管套入遠(yuǎn)端腸管后，導(dǎo)致了局部腸管系膜血管被壓迫，進(jìn)而套入的腸管發(fā)生不全性缺血，如果時(shí)間過久，缺血腸管內(nèi)的黏膜屏障就會(huì)受到破會(huì)，引發(fā)感染等并發(fā)癥。治療腸套疊的關(guān)鍵是解除被壓迫腸管，恢復(fù)其血運(yùn)。但腸套疊的復(fù)位過程可能會(huì)發(fā)生缺血再灌注損傷，因?yàn)榻獬司植肯的ぱ艿膲浩群螅毖c管恢復(fù)血流，其發(fā)生的微小血栓會(huì)造成再灌注損傷。但小腸黏膜上皮細(xì)胞生理性更新很快，一般3～6 h會(huì)發(fā)生新的上皮更新[5]，該過程涉及腸上皮細(xì)胞的增生和移行、細(xì)胞的功能變化，一般3 d左右，黏膜絨毛細(xì)胞生長和腸黏膜隱窩上皮細(xì)胞分裂活性趨向正常，小腸絨毛結(jié)構(gòu)和功能接近恢復(fù)正常[6]。

腸套疊是絞窄性腸梗阻的一種，當(dāng)腸套疊發(fā)生時(shí)腸道內(nèi)細(xì)菌的生態(tài)平衡遭破壞，細(xì)菌過度生長，腸黏膜屏障破壞，引起細(xì)菌向腸壁移位及進(jìn)入血循環(huán)而引起內(nèi)源性感染，另外急性腸套疊發(fā)生腸管缺血再灌注損傷時(shí)，嬰幼兒腸道菌群紊亂從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重[7]，這些被認(rèn)為是發(fā)生多系統(tǒng)功能衰竭和死亡的重要原因。相關(guān)研究顯示，向缺血60 min的腸腔內(nèi)持續(xù)注入高氧液，能增加腸黏膜的血流量，改善腸缺血再灌注損傷所致的腸道損傷，減少細(xì)菌移位[8]。故腸套疊復(fù)位后能否及時(shí)進(jìn)食非常重要，而通過密切觀察患兒血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化對評(píng)估病情、預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意義重大。

中醫(yī)穴位推拿屬于一種比較好的腸道保健方法，無不良反應(yīng)，經(jīng)常進(jìn)行相關(guān)穴位按揉有利于保護(hù)腸道功能[9]。小兒腸套疊屬于中醫(yī)“腹痛”范疇，一般認(rèn)為陰寒凝滯、氣滯血瘀是主要病機(jī)，穴位推拿可以降逆、通下、止嘔，并能溫經(jīng)散寒、活血行氣[10]。中醫(yī)五臟學(xué)說認(rèn)為腸套疊為脾之運(yùn)化與肝主疏泄功能失常所致。小兒五臟嬌嫩，容易發(fā)生肝郁氣滯，疏泄失常，即木郁克脾土，導(dǎo)致脾陽不振，從而脾不能運(yùn)化水谷精微，以致水谷停滯，清濁不分，當(dāng)疏泄失常嚴(yán)重時(shí)，就會(huì)損傷腎陽，出現(xiàn)脾腎陽虛而致腹痛，所以對小兒腸套疊的治療當(dāng)以益氣健脾之手法為主。對督脈經(jīng)之穴位進(jìn)行推拿，不僅可以壯腎氣、培元陽，而且因督脈貫脊腦絡(luò)，通于髓海，能達(dá)到攝真元、調(diào)陰陽的理想效果；推拿脾、胃、肝、腎、大腸、小腸各俞穴，則可以理氣血、通臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)[11]；推拿神闕穴可調(diào)補(bǔ)肝脾，助運(yùn)化，滋陰壯陽，培腎固本，配合中脘和丹田往往可以收到任何藥物達(dá)不到的效果[12]。此外推拿足三里、三陰交、行間、太沖、陽陵泉可以醒脾健胃，升清降濁，促進(jìn)運(yùn)化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，穴位推拿通過經(jīng)脈系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)而發(fā)揮作用，用于治療腸功能紊亂、腸易激綜合征均有較好效果[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患兒進(jìn)食后2 h內(nèi)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于對照組，進(jìn)食后嘔吐、哭鬧的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，患兒住院時(shí)間明顯短于對照組。提示中醫(yī)穴位推拿配合水灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊的效果明顯優(yōu)于單純水灌腸復(fù)位，而且復(fù)位后可早期進(jìn)食，促進(jìn)血象恢復(fù)，且可縮短住院時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。臨床運(yùn)用時(shí)只要手法正確、穴位選擇合理，患兒都能配合治療，且安全，家長更容易接受，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1] Charles T,Penninga L,Reurings JC,et al. Intussusception in children: A clinical review[J]. Acta Chir Belg,2015,115(5):327-333

[2] 王艷華. 彩色多普勒超聲對腸套疊的診斷價(jià)值[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012,18(2):169-170

[3] 佘亞雄. 小兒外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：134

[4] 王志榕,鄭繼為,張曉玲. 小兒腸套疊超聲診斷價(jià)值的回顧性分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2012,32(1)：95-96

[5] Dagenais M,Douglas T,Saleh M. Role of programmed necrosis and cell death in intestinal inflammation[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2014,30(6):566-575

[6] Cserni T,Paran S,Puri P. Newhypothesison thepathogenesis of ileocecal intussusception[J]. J Pediatr Surg,2007,42(9):1515-1519

[7] 冷桂香,劉潛. 炎癥介質(zhì)與嬰幼兒急性腸套疊相關(guān)性的研究[J]. 醫(yī)學(xué)信息,2014,27(3):500-501

[8] Gao C,Sun X,Zhang G,et al. Hyperoxygenated solution preconditioning attenuates lung injury induced by intestinal ischemia reperfusion in rabitts[J]. Surg Res,2008,146(1):24-31

[9] 黃克強(qiáng),唐海寧,陳憶. 功能性腸病的推拿手法治療[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8(2):65

[10] 曲湘玲,張端,葉鳳珍. 腹部推拿對緩解腸鏡術(shù)后疼痛的臨床觀察[J]. 廣州醫(yī)藥,2001,32(4):52-53

[11] 徐昭. 腹部推拿對功能性便秘患者腸電的影響[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2015,42(3):521-523

[12] 雷霆,周軍,張小翠. 推拿療法對小兒腹部手術(shù)后腸功能恢復(fù)的臨床評(píng)價(jià)[J]. 現(xiàn)代中醫(yī)藥,2008,28(1):28-29

[13] 姜慶宇,李華南,張瑋,等. 腹部推拿對便秘型腸易激綜合征患者組織中腦腸肽CGRP、SP、VIP、CCK的影響[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,16(12):70-72

[14] 盧林,劉倫翠,海艷潔,等. 推拿聯(lián)合微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療腸易激綜合征的臨床研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(10):898-899