吉樂富，萬興富，程秉山

(海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

充血性心力衰竭亦稱慢性心力衰竭(CHF)，是由于心室泵血或充盈的功能降低，導(dǎo)致心排血量無法滿足機(jī)體的代謝需求，從而使器官及組織的灌注不足，進(jìn)而產(chǎn)生肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，屬于各種心臟病發(fā)展到后期的臨床綜合征[1]。而冠心病作為心血管疾病的高發(fā)病之一，因冠狀動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血，出現(xiàn)心肌重塑，長期心臟收縮及舒張功能降低，易誘發(fā)心力衰竭。冠心病心力衰竭的西醫(yī)治療以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抑制心肌重構(gòu)為主，但臨床療效仍較局限，患者對生活質(zhì)量改善效果也不滿意。目前中醫(yī)艾灸具有行氣活血、祛濕逐寒、溫經(jīng)通絡(luò)的效果，已被應(yīng)用于多種心血管疾病[2-3]。心脈隆注射液具有益氣活血、通陽利水之效，可增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張冠脈、改善血管內(nèi)皮功能[4]。本研究觀察了心脈隆注射液及艾灸治療冠心病充血性心力衰竭的臨床療效及相關(guān)的評價指標(biāo)的變化，旨在探索出療效更好、安全的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取本院急診科2015年10月—2016年10月收治的72例冠心病慢性心力衰竭患者作為研究對象，西醫(yī)診斷符合《2016年歐洲心臟病學(xué)會急慢性心衰診斷與治療指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，證屬氣陽兩虛、瘀血內(nèi)阻證。排除對蜚蠊過敏或心脈隆注射液皮試陽性者，感染性休克、心源性休克、糖尿病者，拒絕簽署知情同意書或依從性差者，嚴(yán)重肝腎功能損害或嚴(yán)重出血傾向者，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病及癌癥患者，嚴(yán)重心臟瓣膜病變、肥厚型心肌病者。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各36例。觀察組男23例，女13例；年齡56～71(62.8±5.46)歲；心功能(NYHA)Ⅱ級8例，Ⅲ級18例，Ⅳ級10例；病程7～22(14.8±3.58)年。對照組男21例，女15例；年齡55～72(63.5±4.97)歲；心功能(NYHA)Ⅱ級7例，Ⅲ級20例，Ⅳ級9例；病程6～23(15.1±3.45)年。2組年齡、性別、心功能分級和病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法 對照組根據(jù)冠心病心力衰竭西醫(yī)指南進(jìn)行常規(guī)治療，予以擴(kuò)冠護(hù)心(硝酸酯類藥)、抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊(他汀類調(diào)脂藥)、利尿劑(速尿片)、抑制心肌重構(gòu)(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑)、抑制醛固酮受體(螺內(nèi)酯)及強(qiáng)心(洋地黃藥物)等對癥治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予心脈隆注射液聯(lián)合溫針灸治療：心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060443，規(guī)格：2 mL/支)5 mg/(kg·d)加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖溶液200 mL靜滴，滴速30滴/min，2次/d，療程為14 d。艾灸治療首先取穴心俞、肺俞、中脘、氣海、關(guān)元、三陰交，采用隔姜灸，取生姜1塊，沿生姜纖維縱向切取，姜片厚約0.3 cm，姜片大小根據(jù)穴區(qū)部位所在和艾炷的大小而定，姜片中間用三棱針穿刺數(shù)孔，放在穴區(qū)，置艾炷于其上點(diǎn)燃，待患者有局部灼痛感時略略提起姜片，或更換艾炷再灸，每次灸5～10壯(10～20 min)，以局部潮紅為度，結(jié)束后予正紅花油涂于施灸部位，可預(yù)防皮膚灼傷，每日灸1次，療程14 d。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療后第14天觀察2組生活質(zhì)量、6 min步行距離、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和N端前腦鈉肽(NT-proBNP)變化情況，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。其中生活質(zhì)量采用改良明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評定[7]，共27個調(diào)查問題，每個問題分值0～5分，0分表示患者生活未受影響。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)(Lee氏心衰記分法)[8]顯效:患者治療后的積分減少≥75%；有效:患者治療后的積分減少≥50%且<75%；無效:患者治療后的積分減少<50%；惡化：患者治療后的積分高于治療前。顯效+有效為總有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以率描述，應(yīng)用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，應(yīng)用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 對照組總有效率為77.8%，觀察組為94.4%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組生活質(zhì)量及6 min步行距離比較 治療前2組生活質(zhì)量評分及6 min步行距離比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組生活質(zhì)量評分及6 min步行距離均顯著優(yōu)于治療前(P均<0.05)，且觀察組生活質(zhì)量評分及6 min步行距離較對照組改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后生活質(zhì)量及6 min步行距離比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組NT-proBNP、hs-CRP及LVEF比較 治療前2組NT-proBNP、hs-CRP、LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組NT-proBNP、hs-CRP、LVEF均較治療前顯著改善(P均<0.05)，且觀察組較對照組改善更顯著(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

表3 2組治療前后NT-proBNP、hs-CRP及LEVF比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

隨著心力衰竭發(fā)病率、致死率逐漸升高，又因西藥治療手段的局限性，人們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中醫(yī)中藥治療心力衰竭可發(fā)揮出重要作用[9]。心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“心水”“喘證”“心悸”等疾病范疇，本病多以本虛標(biāo)實(shí)為病因病機(jī)，其病機(jī)主要為氣陽虧虛、瘀血阻滯、水飲內(nèi)停，治療原則以溫陽益氣、活血化瘀、行氣利水為法。本研究旨在發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，在西醫(yī)基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液及艾灸治療，盡可能提高臨床療效，更好地改善患者的生活質(zhì)量。

心脈隆注射液是由美洲大蠊干品中提取，里面含有的核苷、復(fù)方氨基酸及多肽是關(guān)鍵藥效成分。現(xiàn)代藥理研究表明，心脈隆注射液一方面能夠促進(jìn)心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，達(dá)到強(qiáng)心作用，提高心肌收縮力，并增強(qiáng)腎灌注，達(dá)到利尿效果；另一方面還能擴(kuò)張冠狀動脈，改善冠脈血流，延緩血管內(nèi)皮的損害，有效防治心肌重構(gòu)[10]。《素問·異法方宜輪》言“臟寒生滿病，其病宜灸”，表明了臟腑陽氣虧虛時陰寒內(nèi)生，可通過艾灸治療，此理念亦符合心力衰竭的中醫(yī)治則。艾灸療法是借助艾條燃燒的熱力對人體肌表產(chǎn)生溫?zé)嵝源碳ぃ媒?jīng)絡(luò)腧穴的作用，以達(dá)病所，在心血管病種有著良好防治效果。本研究選擇心俞、肺俞、中脘、氣海、關(guān)元、三陰交進(jìn)行隔姜灸。其中心俞、肺腧均屬太陽膀胱經(jīng)，研究表明心俞、肺腧能夠有效改善慢性心力衰竭大鼠心肌代謝，調(diào)控免疫信號，抑制免疫炎性反應(yīng)，從而緩解心肌細(xì)胞的損害[11]。中脘系手太陰、少陽、足陽明、任脈之會所，具有疏利中焦，益中氣，灸之能利水之效；氣海系人體先天元?dú)饩蹠?，主一身氣疾，灸之可生發(fā)陽氣，散寒邪；關(guān)元系任脈氣血中的滯重水濕之處，灸之可培元固本、補(bǔ)益下焦；三陰交系足部三條陰經(jīng)氣血交會之所，灸之能活血行氣。以上諸穴合灸，共奏溫陽益氣、行氣活血、利水祛濕之效。

本研究結(jié)果表明，觀察組臨床有效率顯著高于對照組。同時，觀察組生活質(zhì)量、6 min步行距離及左心室射血分?jǐn)?shù)較對照組改善更明顯，與仝淼等[12]研究結(jié)果大致相符。分析其原因?yàn)樾拿}隆注射液具有益氣活血、通陽利水之效，能夠擴(kuò)張冠脈，改善心肌缺血，減輕水鈉潴留，降低心臟負(fù)荷，增強(qiáng)左心射血分?jǐn)?shù)；聯(lián)合艾灸治療，可達(dá)到加強(qiáng)溫陽利水、益氣活血的作用，更好地緩解現(xiàn)代中醫(yī)心衰病的水腫、畏寒、心悸、胸痹等諸癥，從而提高了患者生活質(zhì)量。

本研究還觀察了NT-proBNP及hs-CRP兩個血液指標(biāo)，其中NT-proBNP作為心臟分泌的一類激素片段，富含76個氨基酸多肽，在血液中濃度高，其濃度與心功能障礙呈正相關(guān)，對臨床診斷及防治心力衰竭有著關(guān)鍵作用。在治療中NT-proBNP作為指導(dǎo)和輔助治療的指標(biāo)，而NT-proBNP值的降低，能夠顯著提高患者的生存率。炎癥因子在慢性心力衰竭中水平的高低反映了心室重塑和疾病進(jìn)展的相關(guān)性。而hs-CRP作為冠心病的獨(dú)立危險因素，其有效降低亦提示了慢性心力衰竭的好轉(zhuǎn)趨勢。本研究結(jié)果證實(shí)心脈隆注射液聯(lián)合艾灸組能顯著降低患者NT-proBNP及hs-CRP水平，從而冠心病慢性心力衰竭患者病情康復(fù)，此結(jié)論與郭麗等[13]研究結(jié)果相符。

綜上所述，心脈隆注射液聯(lián)合艾灸可作為冠心病慢性心力衰竭患者的有效治療方案，可以提高患者心功能，抑制炎癥反映，改善患者生活質(zhì)量及提高臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

[1] 潘婉,鄭蓉,黃薇,等. 針灸治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J]. 湖北中醫(yī)雜志,2016,38(3):63-64

[2] 曾文艷. 艾灸治療陽虛證充血性心力衰竭的臨床療效觀察[D]. 廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2015

[3] 胡引,顧一煌,張宏如,等. 艾灸對力竭運(yùn)動心肌細(xì)胞保護(hù)的研究進(jìn)展[J]. 針刺研究,2014,39(6):504-507

[4] 姚恩輝,李世春,王華軍,等. 心脈隆注射液對老年慢性心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能的影響[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2014,34(23):2037-2040

[5] 張健,鄒長虹. 《2016年歐洲心臟病學(xué)會急慢性心衰診斷與治療指南》非藥物治療部分解讀[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(11):612-615

[6] 國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:68-73

[7] 姜莉,劉坤杰,張承民. 益氣強(qiáng)心湯對慢性心衰患者心肌能量消耗的影響[J]. 天津中醫(yī)藥,2011,28(5):381-383

[8] 王賢良,劉洪偉,毛靜遠(yuǎn),等. 基于中國文化改良明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量量表的測評[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,36(9):1072-1075

[9] 黃延芳,賀雅琪,譚劍文. 破格救心湯治療急性心力衰竭的應(yīng)用探析[J]. 中國中醫(yī)急癥,2016,25(3):443-444

[10] 薛金貴,王肖龍,許勇,等. 心脈隆注射液治療慢性心力衰竭(氣陽兩虛, 瘀血內(nèi)阻證)的多中心隨機(jī)對照研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,35(7):796-800

[11] 王莖,曾永蕾,武鳳琴,等. 艾灸“肺俞”“心俞”對慢性心力衰竭大鼠心肌組織髓樣分化因子、半胱氨酸天冬氨基酸特異性蛋白酶-3表達(dá)水平的影響[J]. 針刺研究,2016,41(5):429-434

[12] 仝淼，范輝，高玉,等. 心脈隆注射液聯(lián)合芪紅膠囊治療難治性心力衰竭的臨床研究[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016, 14(16):1825-1828

[13] 郭麗，張麗，曲紅玉. 心脈隆注射液對慢性心力衰竭病人心功能和炎性因子水平的影響[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(15):1762-1764