董玉姣

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300)

卵巢儲備功能下降是婦科常見病與多發(fā)病之一， 指40歲前女性因多種因素導(dǎo)致卵母細(xì)胞功能下降，無法正常形成和排出卵子，進(jìn)而誘發(fā)雌激素水平下降[1]。流行病學(xué)報道顯示，目前我國育齡期女性卵巢儲備功能下降發(fā)生率較高，且呈明顯年輕化趨勢，已成為引起女性不孕的主要原因[2]。對于卵巢儲備功能下降患者目前西醫(yī)主要以雌孕激素替代治療為主，可部分改善卵泡合成分泌功能，但存在療效個體差異大、長期應(yīng)用可能增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險等問題[3]。中醫(yī)認(rèn)為卵巢儲備功能下降屬“月經(jīng)稀發(fā)”“不孕”范疇，以腎陰虛證最為常見，而補腎中藥可調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸平衡，在提高生活質(zhì)量和調(diào)節(jié)性激素水平方面優(yōu)勢明顯，逐漸成為臨床重要輔助治療方案[4]。2015年2月—2017年1月筆者觀察了調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合西藥雌二醇/雌二醇地屈孕酮復(fù)合片治療腎陰虛型卵巢儲備功能下降患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治腎陰虛型卵巢儲備功能下降患者100例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～35歲，排除入組前8周接受與研究相關(guān)藥物治療者，罹患原發(fā)性高血壓和糖尿病者，精神系統(tǒng)疾病者，肝腎功能障礙者，過敏體質(zhì)者及臨床資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。將患者隨機分為2組：對照組50例，年齡24～35(30.56±6.80)歲；初潮年齡11～15(14.07±1.50)歲；病程1～3(1.77±0.42)年。觀察組50例，年齡23～34(30.38±6.74)歲；初潮年齡11～16(14.15±1.53)歲；病程0.5～3(1.73±0.39)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予雌二醇/雌二醇地屈孕酮復(fù)合片(荷蘭 Abbott Healthcare Products B.V.生產(chǎn)，注冊證號H20110208)口服，1片/次，1次/d，連用28 d；觀察組則在對照組基礎(chǔ)上給予調(diào)經(jīng)湯治療，組方：熟地黃20 g、山藥20 g、山茱萸15 g、菟絲子15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸15 g、川牛膝15 g、益母草15 g、澤蘭10 g、甘草8 g，每天1劑，早晚分服。2組治療時間均為12周。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后均依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[7]對月經(jīng)先期或后期、經(jīng)色淡黯或質(zhì)稀、腰膝酸軟及頭暈耳鳴證候進(jìn)行積分計算，并采用女性絕經(jīng)期自測量表評分評估圍絕經(jīng)期癥狀嚴(yán)重程度[8]，評分越高提示癥狀越重。②治療前后采用電化學(xué)發(fā)光法檢測雌二醇(E2)、卵泡成熟素(FSH)及黃體生成素(LH)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測生長分化因子-9(GDF-9)及骨形態(tài)因子-10(BMP-10)水平，采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測子宮動脈血流參數(shù)指標(biāo)收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)及阻力指數(shù)(RI)。③根據(jù)文獻(xiàn)[8]標(biāo)準(zhǔn)制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效。顯效：相關(guān)癥狀體征明顯緩解或消失，F(xiàn)SH水平較基線值下降超過50%，E2水平恢復(fù)正常；有效：相關(guān)癥狀體征有所緩解，F(xiàn)SH水平較基線值下降20%～50%，E2水平改善但未達(dá)正常；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后主要證候積分比較 2組治療后月經(jīng)先期或后期、經(jīng)色淡黯或質(zhì)稀、腰膝酸軟及頭暈耳鳴積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后主要證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后女性絕經(jīng)期自測量表評分比較2組治療后女性絕經(jīng)期自測量表評分顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后女性絕經(jīng)期自測量表評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后女性絕經(jīng)期自測量表評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后激素水平比較 2組治療后E2水平顯著提高(P均<0.05)，卵泡成熟素和黃體生成素水平均顯著降低(P均<0.05)；且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后GDF-9和BMP-10水平比較2組治療后GDF-9和BMP-10水平均顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后激素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后GDF-9和BMP-10水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后子宮動脈血流參數(shù)指標(biāo)比較 2組治療后PSV和EDV均顯著提高(P均<0.05)，RI顯著降低(P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表5。

2.62組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 2組治療前后子宮動脈血流參數(shù)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

表6 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

卵巢皮質(zhì)區(qū)中始基卵泡與精子結(jié)合形成受精卵母細(xì)胞的能力即卵巢儲備功能，其中卵泡形成數(shù)量和質(zhì)量可反映其功能。卵巢儲備功能下降被認(rèn)為是卵巢早衰早期階段，患者卵巢中能夠受精卵泡數(shù)明顯減少，多于40歲前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)甚至不孕[8]。目前卵巢儲備功能下降發(fā)病機制仍未徹底闡明，其中免疫功能異常、心理及遺傳因素參與該病的病情進(jìn)展[9]，而血清雌激素水平降低導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無法被有效刺激可能是誘發(fā)卵巢儲備功能下降主要始動因素[10]。近年來研究認(rèn)為GDF-9和BMP-10是影響卵巢儲備功能的重要細(xì)胞因子，其中GDF-9能夠刺激卵泡發(fā)育排出，促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)性激素分泌,其水平與卵巢儲備功能呈正相關(guān)[11]；BMP-10在保證卵泡和早期胚胎持續(xù)發(fā)育過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，其水平下降可能影響優(yōu)勢卵泡和閉鎖卵泡平衡狀態(tài)[12]。

雌孕激素替代方案是西醫(yī)治療卵巢儲備功能下降主要方法之一。本研究所用雌二醇/雌二醇地屈孕酮復(fù)合片可在一定程度上緩解圍絕經(jīng)期癥狀，保護(hù)卵巢功能及促進(jìn)排卵，但長時間應(yīng)用后總體治療有效率仍不足75%，且易引起乳房不適、陰道出血等不良反應(yīng)；10年隨訪研究提示，該部分患者乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險較正常人群增加30%和40%[13]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢儲備功能下降主要病機為腎精虧虛，沖任損耗；病者天癸難以化生，沖任、胞宮失之濡養(yǎng)，日久則月經(jīng)不行[14]；腎陰不足，腎水無以濟心，心火上亢可發(fā)為烘熱、失眠等癥；而脾氣虧虛則精血難以化生，經(jīng)水干涸，久之則聚濕化痰，阻于沖任，血難得下，終致月經(jīng)失調(diào)[15]。故中醫(yī)治療卵巢儲備功能下降當(dāng)以滋陰活血、利濕健脾為主。本研究所用調(diào)經(jīng)湯組方中熟地黃滋陰益腎，山藥健脾補氣，山茱萸養(yǎng)陰溫腎，菟絲子固精補腎，茯苓利濕滲水，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，川牛膝散結(jié)行血，益母草活血祛瘀，澤蘭破瘀通經(jīng)，甘草則調(diào)和諸藥以共奏滋腎陰、健脾氣及調(diào)經(jīng)血之功效。現(xiàn)代研究顯示，菟絲子具有刺激雌激素合成分泌，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能及增強相關(guān)雌激素受體敏感性等作用[16]；茯苓可有效提高育齡期女性性腺分泌水平，保護(hù)卵巢分泌功能[17]；而益母草則能夠發(fā)揮雌激素樣效應(yīng)，加快卵巢損傷修復(fù)進(jìn)程，并有助于上調(diào)血清孕酮水平[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后中醫(yī)證候積分、女性絕經(jīng)期自測量表評分及血清FSH、LH水平和RI均顯著降低，E2、GDF-9、BMP-10、PSV、EDV均顯著提高，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組；觀察組治療總有效率顯著高于對照組。提示調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合雌二醇/雌二醇地屈孕酮復(fù)合片治療腎陰虛型卵巢儲備功能下降可顯著緩解臨床癥狀體征，改善性激素和子宮動脈血流灌注指標(biāo)，并有助于提高GDF-9和BMP-10水平。

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