郭若男，郭 瑞，魏潔如，柳振芳，李曉功

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

過敏性紫癜(HSP)是兒科常見的一種自身免疫性疾病，多發(fā)于3～14歲，主要是由某種致敏原誘導(dǎo)毛細(xì)血管發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)，其主要臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、胃腸道出血、關(guān)節(jié)痛、腹痛腎炎、心肌炎等，該病周期長(zhǎng)且具有反復(fù)性，嚴(yán)重影響患兒的身心健康[1-2]。HSP的早期臨床癥狀易與胃腸道和關(guān)節(jié)炎等疾病混淆而耽誤病情，給患兒造成嚴(yán)重的影響。因此，找到快速診斷HSP的特異性生物學(xué)指標(biāo)對(duì)疾病的早期診斷具有重要的臨床意義[3]。隨著對(duì)HSP的深入研究發(fā)現(xiàn)，體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子以及凝血系統(tǒng)等與HSP的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，其中心肌肌鈣蛋白I(cTnI)是心肌損傷的敏感標(biāo)志物；血清可溶性細(xì)胞間黏附分子1(sICAM-1)與細(xì)胞表面的ICAM-1分子數(shù)量呈正比，是反映內(nèi)皮細(xì)胞損傷或者激活的生物學(xué)標(biāo)志物[4]；基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)參與血管的炎性反應(yīng)，使血管內(nèi)皮發(fā)生損傷而引發(fā)HSP[5]。復(fù)方甘草酸苷是一種復(fù)方制劑，具有顯著的抗炎效果。西咪替丁具有T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，是臨床上治療HSP的常用藥物之一。筆者觀察了西咪替丁聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療小兒過敏性紫癜的臨床療效及對(duì)血清cTnI、sICAM-1和MMP-9的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年2月—2016年11月我院收治的小兒過敏性紫癜患兒126例，均符合HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中單純型44例，關(guān)節(jié)型31例，腎型11例，腹型15例，其他型25例。排除有嚴(yán)重感染者，伴其他自身免疫性疾病、代謝性疾病、其他出血性疾病者，凝血功能障礙者，對(duì)所用藥物過敏者，近期使用西咪替丁和復(fù)方甘草酸苷治療者。治療方案均經(jīng)家屬同意并簽訂知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)將患兒分為2組：聯(lián)合組63例，男33例，女30例；年齡3～14(6.10±2.37)歲；病程3～14(8.69±1.72)d。對(duì)照組63例，男32例，女31例；年齡4～13(5.66±2.22)歲；病程4～15(8.87±1.59)d。2組患兒性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予維生素C、鈣劑注射液、抗組胺、抗血小板聚集、抗過敏治療，對(duì)于感染者加用抗生素治療，同時(shí)注意飲食，禁食易過敏的食物。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予西咪替丁15 mg/(kg·d)+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注和復(fù)方甘草酸苷1～2 mg/(kg·d)+250 mL 5%葡萄糖注射液靜脈滴注，均1次/d。2組療程均為14 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1癥狀改善時(shí)間 觀察2組患兒治療后皮疹消退時(shí)間、關(guān)節(jié)癥狀消退時(shí)間、腎損害恢復(fù)時(shí)間、消化道癥狀消退時(shí)間、腹痛消退時(shí)間。

1.3.2血清免疫球蛋白及相關(guān)因子水平 采集空腹靜脈血，分離血清，應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)血清IgG、IgA和IgM水平，采用放射免疫法檢測(cè)IgE水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清cTnI、sICAM-1、MMP-9水平，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作進(jìn)行。

1.3.3臨床療效 治療14 d后評(píng)估療效。治愈：患兒的皮膚、關(guān)節(jié)、腹痛、腎功能、尿常規(guī)等癥狀和體征恢復(fù)正常；顯效：皮膚、關(guān)節(jié)、腹痛等癥狀基本消失，腎功能和尿常規(guī)基本正常；有效：皮膚、關(guān)節(jié)、腹痛等癥狀有改善，腎功能和尿常規(guī)有好轉(zhuǎn)；無效：皮膚、關(guān)節(jié)、腹痛、腎功能、尿常規(guī)等癥狀和體征較治療前無明顯變化，甚至加重。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.12組治療后臨床癥狀改善時(shí)間比較 治療后聯(lián)合組皮疹消退時(shí)間、關(guān)節(jié)癥狀消退時(shí)間、腎損害恢復(fù)時(shí)間、消化道癥狀消退時(shí)間和腹痛消退時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床癥狀改善時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 2組治療后血清IgG、IgA、IgM和IgE水平均明顯降低(P均<0.05)，且聯(lián)合組上述指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清免疫球蛋白水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清cTnI、sICAM-1、MMP-9水平比較 2組治療后血清cTnI、sICAM-1、MMP-9水平均明顯降低(P均<0.05)，且聯(lián)合組各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清cTnI、sICAM-1、MMP-9水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療后臨床療效比較 治療后聯(lián)合組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療后臨床效果比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

HSP是臨床上一種常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，患兒體內(nèi)形成的免疫復(fù)合物沉積于各個(gè)臟器的血管壁上，促使各種細(xì)胞因子和過敏素釋放，誘發(fā)小血管發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，致使組織發(fā)生損傷，引發(fā)內(nèi)臟器官和皮膚滲出性出血等[7]。HSP可累及消化道、關(guān)節(jié)、皮膚等重要器官，起初表現(xiàn)在皮膚，前期癥狀是腹痛，嚴(yán)重者可累及腎臟，有研究顯示患兒中40%～80%有不同程度的腎損傷，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后和生命健康[8]。HSP合并心肌損害是患兒致死的主要原因，早期的心肌損害沒有明顯臨床表現(xiàn)，因此有效的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)于疾病的早期診斷具有重要意義。cTnI是一種肌鈣蛋白復(fù)合物的阻滯蛋白，其主要存在于心肌肥厚纖維的細(xì)絲上，在心肌中的含量豐富且僅在心肌內(nèi)表達(dá)，因此具有較高的特異性和靈敏度。隋淑湘等[9]研究發(fā)現(xiàn)，HSP患兒血清cTnI和心肌酶譜水平明顯高于正常健康兒童。ICAM-1是一種單鏈糖蛋白，sICAM-1是ICAM-1的游離形式，其與血管變態(tài)反應(yīng)性炎性反應(yīng)疾病密切相關(guān)，其在HSP中介導(dǎo)了白細(xì)胞等炎性細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘連，導(dǎo)致炎性細(xì)胞在炎癥部位趨化與聚集[10]。血清中sICAM-1水平與細(xì)胞表面ICAM-1分子數(shù)量呈正比，血清sICAM-1水平升高提示內(nèi)皮細(xì)胞受損或是被激活[11]。MMP-9屬于鈣鋅依賴性蛋白酶，在正常情況下，機(jī)體內(nèi)MMP-9表達(dá)量很少，當(dāng)細(xì)胞因子、細(xì)菌毒素等刺激機(jī)體時(shí)致使MMP-9大量釋放，直接引起血管內(nèi)皮破壞，導(dǎo)致組織發(fā)生損傷[12]，且其水平與細(xì)胞外基質(zhì)損傷和損傷程度密切相關(guān)[13]。

小兒HSP的傳統(tǒng)治療方法主要是使用維生素C和糖皮質(zhì)激素類藥物，以提高患兒的抵抗力、減輕變態(tài)反應(yīng)、防止免疫損傷等為治療目的，但是長(zhǎng)期使用激素類藥物將嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，造成諸多不良反應(yīng)[14]。西咪替丁是一種組胺H2受體拮抗劑，可明顯抑制由組胺引起的出血和水腫，可通過提高T淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率，加速IL-2的分泌以增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的殺傷能力，減輕免疫因素對(duì)腎功能的損傷；還可抑制胃酸分泌，降低酶活性，保護(hù)胃黏膜，加速潰瘍的愈合[15]。復(fù)方甘草酸苷的主要成分是甘氨酸、甘草酸和半胱氨酸，三者具有很好的抗變態(tài)反應(yīng)作用，其中甘草次酸可抑制腎上腺皮質(zhì)固醇的破壞作用，發(fā)揮腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，卻不會(huì)發(fā)生激素不良反應(yīng)；甘草酸苷可抑制花生四烯酸代謝，有抗炎作用；甘草次酸可通過抑制抗原細(xì)胞與T細(xì)胞作用，防止T細(xì)胞的過度激活，還可作用于肥大細(xì)胞，抑制組胺的釋放等[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，西咪替丁和復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合治療HSP的臨床療效顯著，且可明顯減少腎臟損害并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組皮疹消退時(shí)間、關(guān)節(jié)癥狀消退時(shí)間、腎損害恢復(fù)時(shí)間、消化道癥狀消退時(shí)間和腹痛消退時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組；治療后2組血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE以及血清cTnI、sICAM-1、MMP-9水平均明顯降低，且聯(lián)合組上述各項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組。說明西咪替丁聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療小兒過敏性紫癜療效顯著，能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減輕炎性損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞。

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