陳穎哲,劉 巍,張大煒,劉紅旭

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

冠心病是臨床常見的心臟病，由于心肌缺血、壞死、瘢痕形成、纖維化或萎縮，導(dǎo)致心肌細(xì)胞除極、復(fù)極及電傳導(dǎo)異常，形成異位興奮灶或微折返[1]，因而冠心病患者易發(fā)生各種心律失常疾病，其中以室性早搏最常見，并與年齡呈正相關(guān)。臨床研究表明，冠心病室性早搏不僅能反映出冠心病不穩(wěn)定的臨床狀態(tài)，更是促使冠心病病情惡化及增加臨床病死率的重要原因之一[2]，故積極預(yù)防和控制冠心病室性早搏的發(fā)生及治療原發(fā)病，對改善患者臨床預(yù)后，提高患者生存率均具有重要的臨床意義。目前，西醫(yī)治療冠心病室性早搏以抗心律失常藥物為主，雖能有效改善患者臨床癥狀，但臨床試驗表明，抗心律失常藥物有致心律失常作用，長期服用毒副作用較大，嚴(yán)重制約臨床應(yīng)用[3]。中醫(yī)藥在治療心律失常方面具有較為豐富的經(jīng)驗，并具有安全可靠、療效確切、多靶點整體調(diào)節(jié)等優(yōu)點，現(xiàn)已成為治療冠心病室性早搏的重要手段。2015年2月—2016年2月筆者采用補腎復(fù)脈養(yǎng)心湯治療老年心腎陽虛型冠心病室性早搏患者32例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的老年心腎陽虛型冠心病室性早搏患者64例，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中對冠心病規(guī)定以及《實用內(nèi)科學(xué)》[4]中對室性早搏的定義。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中對心腎陽虛型室性早搏的定義，主癥：心悸，胸悶胸痛，畏冷肢涼，腰膝酸軟；次癥：氣短，乏力，面色蒼白。舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔白膩，舌體胖大，脈沉細(xì)或結(jié)代。年齡50～70歲，Lown分級為Ⅱ～Ⅳa 級，24 h動態(tài)心電圖顯示室性期前收縮>720次，近1個月內(nèi)未服用抗心律失常藥物，患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除惡性室性心律失常者，合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭或患有原發(fā)性心肌病、風(fēng)心病、先心病等其他心臟疾病者，新發(fā)心肌梗死或近3個月患有不穩(wěn)定型心絞痛者，出血及凝血機制障礙者，妊娠期及哺乳期患者，合并認(rèn)知及情感障礙無法有效配合治療者。隨機分為2組：觀察組32例，男19例，女13例；年齡51～69(62.6±4.1)歲；病程1～12(7.3±2.1)年。對照組 32例，男18例，女14例；年齡 53～68(61.9±4.3)歲；病程1～13(7.1±2.3)年。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組均給予抗血小板聚集、抗凝，保護內(nèi)皮功能，調(diào)控血糖、血壓等冠心病常規(guī)基礎(chǔ)治療，并給予酒石酸美托洛爾片(江蘇美通制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025116，規(guī)格：25 mg)口服，25 mg/次，1次/d，連續(xù)治療4周。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上給予自擬補腎復(fù)脈養(yǎng)心湯，組方：龜板30 g，生鱉甲、生牡蠣、炙甘草、生地黃各20 g，麥冬、白芍各15 g，當(dāng)歸12 g，阿膠、制附子各10 g。每日1劑，水煎分早晚2次溫服，治療4周。

1.3觀察指標(biāo) ①主要癥狀：觀察患者治療前后主要癥狀包括心悸、氣短乏力、神疲懶言、胸悶、唇色評分變化情況，以0分為無癥狀表現(xiàn)，5分為癥狀最為嚴(yán)重，分值越高癥狀越嚴(yán)重。②室性早搏次數(shù)：記錄2組患者24 h內(nèi)室性早搏次數(shù)。③QT間期離散度(QTd)：使用動態(tài)心電圖檢測2組治療前后QTd和矯正QTd(QTcd)變化。④心功能：檢測治療前后心功能指標(biāo)每搏量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左心室短軸縮短率(LVFS)。⑤血管內(nèi)皮功能：分別取患者治療前后空腹外周靜脈血5 mL，采用改良硝酸鹽還原法測定血清一氧化氮(NO)含量，采用放射免疫法測定血清內(nèi)皮素1(ET-1)和血栓素(TXB2)含量。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分和室性早搏數(shù)比較 治療后，2組中醫(yī)癥狀積分和室性早搏數(shù)均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組此兩項指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分和室性早搏數(shù)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后QTd和QTcd變化比較 治療后，2組QTd和QTcd均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后QTd和QTcd改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后QT間期離散度比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療后，2組SV、LVFS及LVEF均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后上述各指標(biāo)均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療后，2組TXB2和ET-1含量均顯著降低(P均<0.05)，NO含量均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

隨著老齡化社會程度的不斷加劇，老年冠心病患者的數(shù)量逐年增多，室性早搏是本病最常見的并發(fā)癥之一，老年人因器官功能日益老化而導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝水平、肝腎功能及機體代償性調(diào)節(jié)能力嚴(yán)重下降，一旦發(fā)生惡性心律失常，極易引起血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克甚至猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，現(xiàn)已引起醫(yī)學(xué)界的普遍重視[6-7]。病理學(xué)研究表明，內(nèi)皮功能障礙是冠心病室性早搏的重要獨立危險因子，其與本病的發(fā)生和發(fā)展具有重要的關(guān)聯(lián)[8]。NO是機體內(nèi)主要的舒血管活性物質(zhì)，不但能維持血液循環(huán)的穩(wěn)定，還對內(nèi)源性心肌具有保護作用[9]；ET-1 是一種內(nèi)源性心血管收縮調(diào)節(jié)因子，能夠強烈且持久地收縮血管，其通過縮血管升高可反射性抑制心率，導(dǎo)致心肌供血不足，誘發(fā)心律失常以及心肌能量代謝障礙等冠心病。目前大量臨床研究表明，冠心病心絞痛、心肌梗死以及心率失?；颊唧w內(nèi)ET-1的合成和釋放明顯增加[10]。TXB2是前列腺素中的一種，具有血小板凝聚及血管收縮作用，其含量在動脈粥樣硬化、心絞痛、冠心病、心律失常等心血管病變中顯著增高。

中醫(yī)將由各種原因引起的心律失常歸屬為 “心悸”“胸痹”“怔忡”等病證范疇，心腎陽虛型是冠心病室性早搏在臨床上的常見證型，中醫(yī)認(rèn)為心位于胸中屬陽，患者年老體衰，素體虛弱，均可致心陽虧虛，心君失于溫養(yǎng)，悸則不安，驚則氣亂；心中陽氣不足，鼓動無力，導(dǎo)致形寒肢冷；心氣虧虛日久，不足以溫煦心氣，血行遲緩，血脈瘀滯，導(dǎo)致胸悶胸痛；又腎陽為諸陽之本，腎陽虧虛，不足以溫運脾陽、溫振心陽，導(dǎo)致心脾腎陽虛，脈沉無力，或結(jié)或代，故治宜補腎益氣、養(yǎng)心復(fù)脈。本研究所用補腎復(fù)脈養(yǎng)心湯由龜板、生鱉甲、生牡蠣、生地黃、制附子、當(dāng)歸、麥冬、白芍、阿膠、炙甘草組成，方中以龜板為君藥，具有滋陰潛陽、益腎健骨、養(yǎng)血補心之功，還具有降低血漿黏度、增加血液流量、提高痛閾值的作用。鱉甲、地黃、制附子共為臣藥，其中鱉甲滋腎潛陽、軟堅散結(jié)，具有較好的抗心律失常作用，對心臟自主神經(jīng)具有調(diào)節(jié)作用，鱉甲中含有的生物活性物質(zhì)能夠顯著增強機體的免疫功能[11]；地黃滋陰養(yǎng)血、益精填髓，地黃中含有的梓醇成分能夠顯著改善心肌缺血再灌注損傷的心臟功能，對心肌梗死、心肌細(xì)胞凋亡及心肌壞死均具有較好的療效[12]；制附子上通心陽、中溫脾陽、下補腎陽，能夠有效提高心肌收縮力，減少心肌耗氧量，增加冠脈血流量，具有較好的抗心律失常作用。白芍、阿膠、麥冬、當(dāng)歸共為佐藥，其中白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛，白芍水溶液能夠顯著延長異丙腎上腺素所致心肌缺氧的存活時間，并能有效提高小鼠心肌的營養(yǎng)性血流量。白芍中含有的芍藥甙、芍藥苷及牡丹酚成分均具有擴張血管，增加冠狀動脈血流量，抑制血小板聚集，改善心肌缺血等作用[13]；阿膠補血滋陰，具有增強免疫、抗疲勞、促進造血功能等作用[14]；麥冬養(yǎng)陰生津、清心除煩，能夠有效促進心肌損傷愈合，縮小心肌梗死區(qū)域；麥冬提取物具有顯著抗心肌缺血作用，麥冬總糖及總皂苷成分能夠顯著增加小鼠心肌營養(yǎng)血流量[15]；當(dāng)歸補血活血，具有增加心肌供血量，減少心肌耗氧量，降低心肌細(xì)胞團搏動頻率的作用[16]。甘草調(diào)和諸藥為使，具有和中益氣之功，甘草甜素能夠有效抑制血管壁的炎癥反應(yīng)，預(yù)防或延緩冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[17]。諸藥配伍，標(biāo)本兼顧，共奏補腎益氣、養(yǎng)心復(fù)脈之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床療效顯著高于對照組，且患者主要癥狀、QTd、心功能及血管內(nèi)皮功能改善均顯著優(yōu)于對照組。提示補腎復(fù)脈養(yǎng)心湯治療老年心腎陽虛型冠心病室性早搏，能夠有效調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能紊亂，改善心功能，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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