朱敏，許東奎，岳亮，盧毅

粘連性腸梗阻是臨床常見的急腹癥之一，是由于腹腔內(nèi)粘連導(dǎo)致腸道內(nèi)容物通過障礙所致[1]，也是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床的廣泛開展，其在粘連性腸梗阻中的應(yīng)用也越來(lái)越多。研究顯示，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)可促進(jìn)粘連性腸梗阻患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后切口疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，并可縮短住院時(shí)間[3-4]，但有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用腹腔鏡可能增加腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且不適用于粘連嚴(yán)重或者存在多種合并癥的患者[5]。為進(jìn)一步明確腹腔鏡腸粘連松解術(shù)與開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的有效性和安全性，本研究收集有關(guān)腹腔鏡腸粘連松解術(shù)與開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized control trial，RCT)，對(duì)其治療的有效性和安全性進(jìn)行Meta分析，以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 比較腹腔鏡腸粘連松解術(shù)與開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象 診斷為粘連性腸梗阻的患者，經(jīng)保守治療無(wú)效需要手術(shù)治療。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，對(duì)照組采用開腹手術(shù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①腸梗阻復(fù)發(fā)率；②總并發(fā)癥發(fā)生率；③切口感染發(fā)生率；④肺部感染發(fā)生率；⑤術(shù)后腸漏發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；②僅有摘要的文獻(xiàn)；③原始數(shù)據(jù)無(wú)法提取，聯(lián)系作者也不能獲取有效數(shù)據(jù)；④試驗(yàn)組及對(duì)照組樣本量小于30的小樣本研究[6]。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、WHO國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)(ICTRP)、CNKI、VIP、CBM及Wanfang Data數(shù)據(jù)庫(kù)，收集關(guān)于腹腔鏡腸粘連松解術(shù)和開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的RCT，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2017年3月。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括“small bowel obstruction”“adhesive small bowel obstruction”“adhesive intestinal obstruction”“adhesive ileus”“l(fā)aparoscopic”、“l(fā)aparoscopy”“l(fā)aparoscopes”；中文檢索詞包括粘連性腸梗阻、腹腔鏡。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究的第一作者、發(fā)表時(shí)間等；②研究對(duì)象的基線特征，包括各組的樣本數(shù)，患者的年齡、性別和粘連性腸梗阻情況等；③腹腔鏡腸粘連松解術(shù)和開腹手術(shù)情況等；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素，包括隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚來(lái)源；⑤關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員按照Cochrane協(xié)作組針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)制定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行。如納入超過10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，則通過漏斗圖評(píng)估潛在的發(fā)表偏倚[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作組提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)均為計(jì)數(shù)資料，故采用比值比(odds ratio，OR)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)為效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，P≥0.1，I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。若數(shù)據(jù)無(wú)法合并則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)　果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1314篇，剔重后獲得文獻(xiàn)427篇，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)350篇，初步納入77篇相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文排除文獻(xiàn)46篇，最終納入31篇RCT文獻(xiàn)[9-39]，共3293例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

圖1 篩選納入文獻(xiàn)的流程圖Fig.1 Flow chat of screening literature

表1 各納入研究的基本情況Tab. 1 The summary of studies recruited in present review

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Tab.2 Evaluation of bias risk for the included studies

(續(xù) 表)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 腸梗阻復(fù)發(fā)率 共納入23個(gè)RCT，包含患者2430例。各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P=0.98，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組腸梗阻復(fù)發(fā)率低于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.18，95%CI 0.12～0.25，P＜0.000 01，圖2)。

2.3.2 總并發(fā)癥發(fā)生率 共納入28個(gè)RCT，包含患者2947例。各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P=0.72，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.17，95%CI 0.13～0.23，P＜0.000 01，圖3)。

2.3.3 切口感染發(fā)生率 共納入16個(gè)RCT，包含患者1896例。各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組切口感染發(fā)生率低于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.21，95%CI 0.13～0.35，P＜0.000 01，圖4)。

2.3.4 肺部感染發(fā)生率 共納入6個(gè)RCT，包含患者830例。各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組肺部感染發(fā)生率低于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.35，95%CI 0.15～0.82，P=0.02，圖5)。

2.3.5 術(shù)后腸漏發(fā)生率 共納入7個(gè)RCT，包含患者746例。各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P=0.12，I2=41%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后腸漏發(fā)生率低于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.32，95%CI 0.15～0.70，P=0.005，圖6)。

圖2 腹腔鏡組與開腹組腸梗阻復(fù)發(fā)率比較的Meta分析Fig. 2 Meta analysis of the recurrence rate comparison between laparoscopy and open surgery group

圖3 腹腔鏡組與開腹組總并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析Fig.3 Meta analysis of the overall complications comparison between laparoscopy and open surgery group

圖4 腹腔鏡組與開腹組切口感染發(fā)生率比較的Meta分析Fig. 4 Meta analysis of the wound infection comparison between laparoscopy and open surgery group

圖5 腹腔鏡組與開腹組肺部感染發(fā)生率比較的Meta分析Fig. 5 Meta analysis of the pneumonia comparison between laparoscopy and open surgery group

圖6 腹腔鏡組與開腹組術(shù)后腸漏發(fā)生率比較的Meta分析Fig. 6 Meta analysis of the intestinal fistula comparison between laparoscopy and open surgery group

2.4 發(fā)表偏倚 以腸梗阻復(fù)發(fā)率和總并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果分別進(jìn)行倒漏斗圖分析，結(jié)果兩側(cè)分布基本對(duì)稱(圖7、8)，說明存在發(fā)表偏倚的可能性相對(duì)較小。

圖7 腸梗阻復(fù)發(fā)率的漏斗圖Fig. 7 Funnel plot of recurrence rate of intestinal obstruction

圖8 總并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖Fig. 8 Funnel plot of overall complications

3 討　論

粘連性腸梗阻是普外科的常見疾病，其發(fā)生率占各類腸梗阻的40%～60%[40]，其中由于腹部手術(shù)導(dǎo)致的粘連性腸梗阻約占74%，腹部鈍性損傷、感染或腹膜炎也可引起粘連性腸梗阻[41]。在腹部手術(shù)患者中，2年內(nèi)發(fā)生粘連性腸梗阻者占14%～17%[42]。盡管粘連性腸梗阻發(fā)病初期通過保守治療病情可以得到有效緩解，但對(duì)于保守治療無(wú)效者往往需要通過開腹手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹腸粘連松解術(shù)的療效顯著，但手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后容易出現(xiàn)腸功能恢復(fù)速度慢、復(fù)發(fā)等情況，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[43]。有研究顯示，高達(dá)46%的粘連性腸梗阻患者在開腹手術(shù)治療后粘連加重[44]。1991年，Bastug等[45]首次報(bào)道了腹腔鏡腸粘連松解術(shù)用于粘連性腸梗阻的治療。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已經(jīng)在胃腸道手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有手術(shù)視野開闊、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[46-47]。但腹腔鏡操作技術(shù)要求較高，且對(duì)廣泛致密粘連、急性梗阻期及腸管擴(kuò)張明顯等頑固性粘連性腸梗阻的患者，采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行探查困難，甚至可能損傷腸管，因此仍存在較多爭(zhēng)議[48]。但在梗阻經(jīng)保守治療病情緩解時(shí)采取腹腔鏡手術(shù)干預(yù)，因腹腔空間大，視野直觀開闊，腸管脆性減弱，操作技術(shù)難度明顯降低，能有效地減少術(shù)中出血、腸管損傷等術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[49]。

本研究通過Meta分析方法對(duì)腹腔鏡腸粘連松解術(shù)和開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的有效性及安全性進(jìn)行分析，最終納入31個(gè)RCT，共3293例患者。31個(gè)RCT中僅有8個(gè)研究[9,11,20,24-25,28,31,34]描述了具體的隨機(jī)方法，僅2個(gè)研究[19,31]采用了盲法，1個(gè)研究[19]采用密閉信封方法進(jìn)行分配隱藏，在選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚來(lái)源方面均為不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻可降低腸梗阻復(fù)發(fā)率及總并發(fā)癥發(fā)生率，并可降低切口感染、肺部感染及術(shù)后腸漏發(fā)生率，該結(jié)果與Sallinen等[50]的研究結(jié)果一致，后者顯示腹腔鏡腸粘連松解術(shù)可降低患者的死亡發(fā)生率，降低腸梗阻復(fù)發(fā)率及肺炎、傷口感染的發(fā)生率，并可減少住院時(shí)間，且兩組在腸損傷發(fā)生率及再次手術(shù)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前國(guó)內(nèi)未見關(guān)于腹腔鏡腸粘連松解術(shù)與開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻對(duì)比的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而國(guó)外已發(fā)表的2篇關(guān)于腹腔鏡腸粘連松解術(shù)和開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[5,4]納入的文獻(xiàn)均為回顧性研究，無(wú)前瞻性的RCT。雖然目前已發(fā)表的回顧性Meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡腸粘連松解術(shù)可降低粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但回顧性研究在患者選擇方面可能存在一定的選擇性偏倚[50]，在結(jié)果解釋中必須予以考慮。本研究在納入RCT的基礎(chǔ)上進(jìn)行Meta分析，可一定程度上降低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)排除了樣本量小于30的小樣本研究，對(duì)樣本量進(jìn)行控制，其結(jié)果更加穩(wěn)定可靠。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性：①納入的RCT中的部分研究描述了隨機(jī)方法，但分配隱藏及大多數(shù)研究的盲法不清楚，可能導(dǎo)致選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚。②納入的所有研究均未提及RCT樣本量的估算依據(jù)，且大部分RCT的樣本量相對(duì)較小，雖然本系統(tǒng)評(píng)價(jià)排除了樣本量小于30的小樣本研究，但大多數(shù)研究的樣本量小于100，因此尚不能對(duì)腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的療效和安全性得出確定結(jié)論。③納入的研究均未報(bào)告經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，故未能進(jìn)行相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。④目前國(guó)外尚無(wú)關(guān)于腹腔鏡腸粘連松解術(shù)與開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻對(duì)比的RCT研究發(fā)表，僅有一項(xiàng)RCT研究[50]正在進(jìn)行中，其結(jié)果預(yù)計(jì)在2018年公布，而到目前為止，該項(xiàng)RCT是第一個(gè)能夠提供腹腔鏡在粘連性腸梗阻中應(yīng)用的ⅠB級(jí)證據(jù)的研究。因此，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的RCT均來(lái)自國(guó)內(nèi)，研究對(duì)象均為中國(guó)患者。其結(jié)果存在地區(qū)局限性，且可能存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，對(duì)于粘連性腸梗阻，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)在降低腸梗阻復(fù)發(fā)率、總并發(fā)癥發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率和術(shù)后腸漏發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，具有一定的臨床推廣價(jià)值。但系統(tǒng)評(píng)價(jià)為二次研究，受納入分析的原始研究質(zhì)量影響較大，且評(píng)價(jià)過程可能存在偏倚等局限性，因此其確切療效尚須高質(zhì)量、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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