徐禮通，陳松海，李忠斌，李智，樊和斌，陶穎，陳國鳳，紀冬

藥物性肝損害(drug induced liver injury，DILI)是指在治療過程中由于藥物及其代謝產(chǎn)物的毒性損害或過敏反應產(chǎn)生的肝臟損害，可以發(fā)生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴重疾病的患者。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計結(jié)果顯示DILI目前已上升為全球死亡原因的第五位，發(fā)生率占全球所有藥物不良反應的3%～9%[1-3]。DILI臨床表現(xiàn)和病理變化極具多樣性，實驗室檢查常無特異性，臨床容易發(fā)生漏診或誤診，對于DILI的病因及臨床表現(xiàn)特征的分析有助于實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早停藥、早治療”的目的，從而有效改善患者預后[4-6]。本研究回顧性分析解放軍302醫(yī)院感染科2015年經(jīng)肝活檢確診的DILI患者的臨床特征，旨在提高臨床對DILI的認識，減少DILI的發(fā)生，并輔助制定精準化治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1－12月在解放軍302醫(yī)院住院治療，并經(jīng)肝組織活檢病理學確診的DILI患者的臨床資料。診斷依據(jù)參照中華醫(yī)學會2015年發(fā)布的DILI診治指南[7]。排除標準：排除重疊肝炎病毒(甲/乙/丙/丁/戊型肝炎病毒)感染；其他嗜肝病毒(HIV、EBV、CMV等)感染；合并其他慢性疾病如心臟病、高血壓、糖尿病等；合并其他慢性肝病如自身免疫性肝病、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病等。分析其治療基線的臨床數(shù)據(jù)，以明確DILI的誘發(fā)因素、臨床分型的分布。

1.2 臨床檢測指標 記錄所有患者的病史、體格檢查、血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血指標、甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)等，所有血液檢查由本院臨床檢驗中心完成。采用經(jīng)皮肝穿刺活檢，超聲定位，選擇肝右葉遠離大血管處為穿刺點，超聲引導下16G活檢針采集肝組織，長度約2cm，10%中性甲醛固定，石蠟包埋、切片，常規(guī)蘇木精伊紅及網(wǎng)狀纖維和(或)Masson三色染色，肝組織炎癥分級和纖維化分期標準參照2000年病毒性肝炎防治預案。將肝臟炎癥分為G0至G4級，將肝纖維化分為S0至S4期。門脈內(nèi)徑(PVD)采用彩色超聲GE E9(GE Medical System，Milwaukee，WI)測量。肝彈性檢測于肝活檢前3d內(nèi)進行，應用瞬時彈性掃描儀(法國愛科森公司，F(xiàn)ibroScan502)進行FibroScan測定，測量時患者取仰臥位，檢測部位為右腋前線至腋中線第7、8、9肋間，連續(xù)成功檢測10次。有效性判定：四分位間距(IQR)小于中位數(shù)的30%，成功率(成功檢測的次數(shù)/總的檢測次數(shù))≥60%。

1.3 參數(shù)計算 根據(jù)由國際醫(yī)學組織理事會(CIOMS)初步建立、后經(jīng)修訂的DILI臨床類型判斷標準。①肝細胞損傷型：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≥3×ULN(正常值上限)，且R≥5；②膽汁淤積型：ALP≥2×ULN，且R≤2；③混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且2＜R＜5。其中R=(ALT實測值/ALT正常值上限)/(ALP實測值/ALP正常值上限)。肝纖維化無創(chuàng)模型FIB-4=(年齡×AST)/(PLT×ALT0.5)，APRI(ALT與血小板比值)=AST(U/L)/AST正常值上限×100/PLT(×109/L)[8]。

1.4 隨訪 每3～6個月對患者進行隨訪，平均隨訪34.5個月，無脫落，根據(jù)復發(fā)與否對基線數(shù)據(jù)進行多因素分析，以探索可預測DILI復發(fā)的因素。復發(fā)定義為停用或減少保肝藥物后出現(xiàn)ALT或總膽紅素(TBIL)再次升高達2倍正常值以上者。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。呈正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組組間差異分析采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用秩和檢驗。采用logistic回歸后退法進行風險因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及病因分析 共納入DILI患者194例，年齡36.6±18.8歲，其中女性122例，占62.9%。造成肝損害的前3位藥物分別為：中藥[占46.9%(91/194)]、解熱鎮(zhèn)痛藥[占14.4%(28/194)]、抗菌素[占9.3%(18/194)]。之后依次為環(huán)境毒物(4.6%)，抗抑郁藥(4.6%)，保健藥(3.1%)，降脂藥(3.1%)，化療藥(2.6%)以及其他原因(11.3%)。就年齡而言，解熱鎮(zhèn)痛藥所致DILI患者年齡低于20歲，而環(huán)境毒性、抗抑郁藥、膳食補充劑、降脂藥所致DILI患者年齡超過40歲。不同藥物所致DILI患者血生化指標如表1所示。

2.2 臨床分型 以入院時肝功能相關(guān)參數(shù)計算R值，194例DILI患者臨床分型如下：肝細胞損傷型78例(40.2%)，膽汁淤積型63例(32.5%)，混合型53例(27.3%)。在DILI占45.0%以上的患者中，中藥以導致肝細胞損傷型為主(45.1%)，抗菌素以膽汁淤積型為主(55.6%)，保健藥以肝細胞損傷型為主(50.0%)，化療藥以膽汁淤積型為主(60.0%，圖1)。

2.3 病理學結(jié)果分析 194例AILI患者中，急性損害70例(36.1%)，慢性損害124例(63.9%)。慢性損害中炎癥分期/纖維化分級分別為G0/S0級(9.8%/10.3%)，G1/S1級(19.1%/23.2%)，G2/S2級(21.6%/23.7%)，G3/S3級(9.8%/12.9%)及G4/S4(3.6%/2.1%)。其中環(huán)境毒性、抗抑郁藥所致DILI無急性肝損害發(fā)生(圖2)。

表1 肝活檢確診DILI誘發(fā)藥物及臨床參數(shù)分析Tab.1 Etiology and clinical features of patients with drug induced liver injury　diagnosed by liver biopsy

圖1 不同藥物所致DILI臨床分型比較Fig.1 Different clinical features of DILI patients

2.4 預后分析 70例急性DILI患者已治愈，無復發(fā)。124例慢性DILI患者中，有27例復發(fā)，占21.8%，中位隨訪時間34.5個月，年齡41.6±13.9歲；97例無復發(fā)(78.2%)，中位隨訪時間39.7個月，年齡37.3±19.8歲。根據(jù)患者是否復發(fā)分為2組，單因素分析結(jié)果顯示復發(fā)組膽堿酯酶低于未復發(fā)組，凝血酶原時間(PT)、FIB-4、炎癥G3以上者明顯高于未復發(fā)組。多因素logistic回歸結(jié)果顯示DILI患者膽堿酯酶低是復發(fā)的獨立風險預測因素(表3)。

圖2 DILI患者病理分期/分級比較Tab.2 Histology analysis of DILI patients

3 討　論

藥物主要在肝臟內(nèi)代謝，DILI指使用藥物后由該藥或其代謝物導致的肝臟損傷，由于藥物的種類越來越多，DILI已成為引起急性肝損害的主要原因之一，近幾年來DILI的發(fā)病率逐年上升，引起了學術(shù)界的重視，世界每年DILI的發(fā)病率為12.9～24.0/10萬人，DILI占急性肝炎住院病例的比例在美國為13%，中國約為10%[9-13]。對于DILI的發(fā)病機制，Stephens等[14]和Russmann等[15-16]提出了“藥物性肝損傷發(fā)病的三步機制”學說，即：①首先藥物及其代謝產(chǎn)物直接引起細胞應激，并抑制細胞內(nèi)線粒體功能或活化機體特異性的免疫反應；②繼而最初的細胞損傷引起線粒體通透性轉(zhuǎn)變(MPT)；③最后MPT引起了肝細胞的凋亡或壞死。由于機制復雜，DILI患者的臨床表現(xiàn)、病情進展多種多樣，干擾了治療策略的制定以及預后的判斷，因此對于DILI的病因及臨床表現(xiàn)特征的準確把握有助于實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早停藥、早治療”的目的，從而進一步提高治愈率，改善預后。

表3 肝活檢確診DILI患者復發(fā)預測因素分析Tab.3 The risk factors for relapse of DILI patients

本研究回顧性分析肝組織確診DILI的194例住院患者的臨床特征，結(jié)果顯示DILI發(fā)生率逐年升高，其中女性占62.9%，較男性更易發(fā)生DILI。就病因而言，中藥所致的肝損害所占比例最大，解熱鎮(zhèn)痛藥占第2位，抗菌素占第3位，此外，環(huán)境毒藥、抗抑郁藥、保健藥、降脂藥及化療藥等均占3.0%左右。中藥所致DILI在我國尤為突出，且主要人群年齡在39歲左右，考慮與中醫(yī)深受廣大人民群眾喜愛，普遍認為中藥不良反應少，應用廣泛有關(guān)，而且中草藥化學成分及機制不明確，中草藥的生長、采集、加工制作過程不標準、不統(tǒng)一。解熱鎮(zhèn)痛藥(主要發(fā)生在19歲左右的青少年)及抗菌素(主要發(fā)生在32歲左右的青年)分別排在第2位及第3位，提示解熱鎮(zhèn)痛藥(尤其是對乙酰氨基酚、阿司匹林)這類非處方藥物在青少年人群中被過度或不規(guī)范使用?？咕氐臑E用情況也同樣嚴重。而中老年人群的DILI主要由保健品及降脂藥物所引起，與實際情況相符。這些結(jié)果說明藥物的使用必須嚴格把握，尤其對老年人、小兒、肝腎功能差的患者，要慎重考慮，盡量少用或不用肝毒性藥物，如須長期使用某種新藥要定期檢查肝功情況；聯(lián)合用藥時應考慮藥物的相互作用，避免肝毒性的累積[17-18]。

其次，本研究結(jié)果顯示，在臨床分型方面，肝細胞損傷型更為常見，占40.2%，其次是膽汁淤積型(32.5%)，而混合型比例也較高，為27.3%。肝細胞損傷型的病變起始于肝細胞，主要表現(xiàn)為ALT、AST升高，其治療重點在于改善肝細胞受損程度，包括還原型谷胱甘肽、S-腺苷蛋氨酸、甘草酸類制劑及必需磷脂等；而膽汁淤積型的病變起始于膽管細胞，之后引起膽汁排泄障礙，以ALP/GGT升高為主要表現(xiàn)，治療上以改善膽管細胞功能為主要目的，藥物主要為熊去氧膽酸。本研究通過對臨床指標的列舉，總結(jié)出不同藥物所致肝損害的具體情況，可對患者疾病進展的預期、治療策略的制定等做出更加準確的判斷。比如中藥所致DILI，其TBIL水平較其原因所致DILI要高，所以在治療上須注重降黃，而環(huán)境毒性、抗抑郁藥、保健藥、化療藥所致DILI以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，須加強降酶治療。本研究結(jié)果對于各種原因所致DILI的臨床分型進行了詳細分析，可以輔助臨床醫(yī)生制定更加有效的治療策略，提高治愈率[19-21]。

另外DILI患者大多合并其他疾病，服用藥物種類較多，基礎(chǔ)疾病復雜而廣泛，在入選患者中有部分合并用藥較多，無法判斷具體是哪類藥物所引發(fā)的肝損害，或者多種藥物均是肝損害的原因，故將這部分患者歸為其他類別進行統(tǒng)計，這也從側(cè)面說明了DILI診斷上無明確標準，治療難度大，有相當大的一部分患者會復發(fā)，這些都是臨床迫切需要解決的問題[22-26]。為此我們進一步結(jié)合患者預后對復發(fā)的危險因素進行了分析。結(jié)果顯示，相對于未復發(fā)者，在27例(21.8%)復發(fā)患者中，膽堿酯酶低，凝血酶原時間(PT)和FIB-4高，炎癥G3以上者所占比例較多。多因素分析顯示DILI患者的膽堿酯酶低是復發(fā)的獨立預測因素。目前對于DILI患者多次復發(fā)的治療尚無指南或共識發(fā)表，對于是否使用激素治療，劑量如何，療程如何等均依賴于醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗。對于一些過度治療，患者需要面對激素不良反應的困擾，而有些屬于治療延遲，患者因未能及時得到激素治療而使治療有效率降低，其關(guān)鍵就是目前尚無法預測患者是否復發(fā)，本研究結(jié)果提示膽堿酯酶可以預測復發(fā)(當然也可能存在其他預測因素，如炎癥程度大于G3者或凝血功能不佳者，因本研究入組病例數(shù)較少，未能得出陽性結(jié)論)，有助于輔助臨床以確定激素治療的適應證，進一步提高DILI的療效。

總之，本研究結(jié)果提示DILI的發(fā)生率逐年升高，中藥所致的肝損害所占比例明顯上升，臨床醫(yī)生須掌握其臨床特征以做到準確診斷，合理治療。膽堿酯酶可以作為預測DILI患者復發(fā)的風險因素，輔助制定個體化精確治療方案。

【參考文獻】

[1]Kullak-Ublick GA, Andrade RJ, Merz M,et al. Drug-induced liver injury∶ recent advances in diagnosis and risk assessment[J].Gut, 2017, 66(6)∶ 1154-1164.

[2]Leise MD, Poterucha JJ, Talwalkar JA. Drug-induced liver injury[J]. Mayo Clin Proc, 2014, 89(1)∶ 95-106.

[3]Saithanyamurthi H, Faust AJ. Drug-induced liver disease∶Clinical course[J]. Clin Liver Dis, 2017, 21(1)∶ 21-34.

[4]Raschi E, De Ponti F. Drug-induced liver injury∶ Towards early prediction and risk stratification[J]. World J Hepatol, 2017,9(1)∶ 30-37.

[5]Sarges P, Steinberg JM, Lewis JH. Drug-induced liver injury∶Highlights from a review of the 2015 literature[J]. Drug Saf,2016, 39(9)∶ 801-821.

[6]Chen M, Suzuki A, Borlak J,et al. Drug-induced liver injury∶Interactions between drug properties and host factors[J]. J Hepatol, 2015, 63(2)∶ 503-514.

[7]Drug Liver Disease Group of Chinese Medical Association for Liver Disease. Interpretation of CSH clinical guideline∶ the diagnosis and management of drug-induced liver injury[J].Chin J Hepatol, 2015, 23(11)∶ 810-820. [中華醫(yī)學會肝病學會藥物性肝病學組. 藥物性肝損害診治指南. 中華肝臟病雜志, 2015, 23(11)∶ 810-820.]

[8]Pissaia Jr A, Borderie D, Bernard D,et al. APRI and FIB-4 scores are useful after liver transplantation independently of etiology[J]. Transpl Proc, 2009, 41(2)∶ 679-681.

[9]Khoury T, Rmeileh AA, Yosha L,et al. Drug induced liver injury∶Review with a focus on genetic factors, tissue diagnosis, and treatment options[J]. J Clin Transl Hepatol, 2015, 3(2)∶ 99-108.

[10] Aithal GP, Watkins PB, Andrade RJ,et al. Case definition and phenotype standardization in drug-induced liver injury[J]. Clin Pharmacol Ther, 2011, 89(6)∶ 806-815.

[11] Ortega-Alonso A, Stephens C, Lucena MI,et al. Case characterization, clinical features and risk factors in druginduced liver injury[J]. Int J Mol Sci, 2016, 17(5)∶ E714.

[12] Hayashi PH, Fontana RJ. Clinical features, diagnosis, and natural history of drug-induced liver injury[J]. Semin Liver Dis, 2014,34(2)∶ 134-144.

[13] Njoku DB. Drug-induced hepatotoxicity∶ metabolic, genetic and immunological basis[J]. Int J Mol Sci, 2014, 15(4)∶ 6990-7003.

[14] Stephens C, Andrade RJ, Lucena MI. Mechanisms of druginduced liver injury[J]. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2014,14(4)∶ 286-292.

[15] Russmann S, Kullak-Ublick GA, Grattagliano I. Current concepts of mechanisms in drug-induced hepatotoxicity[J]. Curr Med Chem, 2009, 16(23)∶ 3041-3053.

[16] Russmann S, Jetter A, Kullak-Ublick GA. Pharmacogenetics of drug-induced liver injury[J]. Hepatology, 2010, 52(2)∶ 748-761.

[17] Teschke R, Wolff A, Frenzel C,et al. Herbal hepatotoxicity--an update on traditional Chinese medicine preparations[J].Aliment Pharmacol Ther, 2014, 40(1)∶ 32-50.

[18] Alempijevic T, Zec S, Milosavljevic T. Drug-induced liver injury∶Do we know everything?[J]. World J Hepatol, 2017, 9(10)∶ 491-502.

[19] Yang LX, Liu CY, Zhang LL,et al. Clinical characteristics of patients with drug-induced liver injury[J]. Chin Med J (Engl),2017, 130(2)∶ 160-164.

[20] Giordano C, Rivas J, Zervos X. An update on treatment of druginduced liver injury[J]. J Clin Transl Hepatol, 2014, 2(2)∶ 74-79.

[21] Academic Committee of Liver Disease. Expert consensus on the diagnosis and treatment of cholestatic liver disease in 2015[J].J Clin Hepatol, 2015, 31(10)∶ 1567-1574. [膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識2015年更新專家委員會. 膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識：2015年更新[J]. 臨床肝膽病雜志,2015, 31(10)∶ 1564-1574.]

[22] Marrone G, Vaccaro FG, Biolato M,et al. Drug-induced liver injury 2017∶ the diagnosis is not easy but always to keep in mind[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2017, 21(1 Suppl)∶ 122-134.

[23] Kleiner DE. The histopathological evaluation of drug-induced liver injury[J]. Histopathology, 2017, 70(1)∶ 81-93.

[24] Teschke R, Schulze J, Eickhoff A,et al. Drug induced liver injury∶can biomarkers assist RUCAM in causality assessment?[J]. Int J Mol Sci, 2017, 18(4)∶ E803.

[25] Kleiner DE. Drug-induced liver injury∶ The hepatic pathologist′s approach[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2017, 46(2)∶ 273-296.

[26] Martínez SM, Crespo G, Navasa M,et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis[J]. Hepatology, 2011, 53(1)∶ 325-335.