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        快速/慢速散瞳驗(yàn)光之我見(jiàn)

        2018-03-22 10:19:38梅穎
        中國(guó)眼鏡科技雜志 2018年5期
        關(guān)鍵詞:檢影睫狀肌阿托品

        文/梅穎

        兒童驗(yàn)光為什么要散瞳?哪些情況需要散瞳驗(yàn)光?快速與慢速散瞳驗(yàn)光是什么意思?應(yīng)該用快速還是慢速散瞳驗(yàn)光?散瞳藥怎么點(diǎn)?點(diǎn)藥后多久起效、多久恢復(fù)?對(duì)孩子的眼睛有影響嗎?

        針對(duì)以上在實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)遇到的問(wèn)題,筆者將一一解答。

        1 為什么要做散瞳驗(yàn)光

        兒童眼睛的調(diào)節(jié)作用較強(qiáng),且不同年齡調(diào)節(jié)力不同,年齡越小調(diào)節(jié)力越強(qiáng)。在驗(yàn)光過(guò)程中,由于調(diào)節(jié)緊張或調(diào)節(jié)痙攣,睫狀肌不能完全放松而造成額外的調(diào)節(jié)會(huì)干擾驗(yàn)光,這種情況下,近視眼的驗(yàn)光結(jié)果比實(shí)際的高(如配鏡容易促進(jìn)近視進(jìn)展),遠(yuǎn)視眼的驗(yàn)光結(jié)果比實(shí)際的低。因此,為獲得準(zhǔn)確的屈光度,兒童屈光不正患者需要充分麻痹睫狀肌后再進(jìn)行驗(yàn)光檢查,也就是我們平時(shí)說(shuō)的散瞳驗(yàn)光。

        散瞳是睫狀肌麻痹驗(yàn)光的附帶作用,會(huì)帶來(lái)畏光、流淚等不適,而這些是我們不希望出現(xiàn)的情況。平時(shí)說(shuō)的“散瞳驗(yàn)光”這一表達(dá)是非常不準(zhǔn)確的,應(yīng)該說(shuō)“睫狀肌麻痹驗(yàn)光”。

        2 需要采用睫狀肌麻痹驗(yàn)光的情況和注意事項(xiàng)

        一般情況下,12歲以下的兒童都應(yīng)該做睫狀肌麻痹驗(yàn)光。除此之外,以下情況也需要采用睫狀肌麻痹驗(yàn)光:

        ·矯正視力差或視力波動(dòng)

        ·視網(wǎng)膜檢影結(jié)果不穩(wěn)定

        ·檢影結(jié)果和主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果差異明顯

        ·內(nèi)斜或內(nèi)隱斜明顯者

        ·視疲勞癥狀與屈光不正情況不相符合

        ·高度遠(yuǎn)視或者高度散光(高度散光容易造成調(diào)節(jié)波動(dòng)、調(diào)節(jié)不穩(wěn)定)

        此外,還需要注意的是:

        ·年齡越小的兒童眼睛調(diào)節(jié)力越強(qiáng),因此需要的睫狀肌麻痹劑作用應(yīng)越強(qiáng)。一般8歲以下兒童需要用強(qiáng)睫狀肌麻痹劑,如阿托品。

        ·淺色虹膜(白種人)人種對(duì)睫狀肌麻痹劑更敏感,需要弱一些的麻痹藥物。

        ·用藥劑型:滴劑或者凝膠滴眼劑,次選膏劑。

        3 快速與慢速散瞳驗(yàn)光——臨床常用的3種睫狀肌麻痹劑比較

        理想的用于驗(yàn)光的睫狀肌麻痹劑應(yīng)具有以下特點(diǎn):①起效快;②睫狀肌麻痹作用強(qiáng);③不良反應(yīng)少;④恢復(fù)迅速;⑤最好沒(méi)有散瞳效果(目前還沒(méi)有研發(fā)出只麻痹睫狀肌而無(wú)瞳孔散大作用的睫狀肌麻痹劑)。眼科臨床工作中對(duì)兒童常用的睫狀肌麻痹藥物,均屬于M 型膽堿受體阻滯劑,包括:

        1%阿托品,長(zhǎng)效睫狀肌麻痹劑,平時(shí)說(shuō)的“慢速散瞳驗(yàn)光或慢散”就是指用1%阿托品做睫狀肌麻痹驗(yàn)光。

        托吡卡胺(或復(fù)方托吡卡胺與去氧腎上腺素的復(fù)方制劑:雙星明、美多麗),短效睫狀肌麻痹劑,即平時(shí)說(shuō)的“快速散瞳驗(yàn)光或快散”用藥。

        1%環(huán)噴托酯(賽飛杰),是一種人工合成的強(qiáng)力抗膽堿藥物,與托吡卡胺相似,屬于短效睫狀肌麻痹劑,但其睫狀肌麻痹效果優(yōu)于托吡卡胺。

        3.1 用藥方法

        復(fù)方托吡卡胺滴眼液(如:美多麗-P)滴眼,5分鐘1次,每次1滴,共4次,每次滴眼后囑咐患者閉眼,末次滴眼30分鐘后檢查;環(huán)噴托酯滴眼液(如:賽飛捷)滴眼,5分鐘1次,每次1滴,共3次,每次滴眼后囑咐患者閉眼,末次滴眼30分鐘后檢查;1%阿托品眼液或阿托品眼用凝膠(如:迪善)滴眼,每日3次,連用3天共9次后檢查。同時(shí),所有的睫狀肌麻痹藥物滴眼后均應(yīng)囑咐患者壓迫淚囊以減少全身吸收。

        3.2 睫狀肌麻痹起效時(shí)間

        托品酰胺滴眼液最佳睫狀肌麻痹效果在第一次滴藥后第45分鐘出現(xiàn),在第一次滴藥后的第25分鐘到第85分鐘,都有良好睫狀肌麻痹效果窗口期供檢查,而在第一次滴藥后第345分鐘(5.75h)時(shí),已經(jīng)基本回復(fù)到滴藥前的水平。

        環(huán)噴托酯滴眼液給藥后20分鐘可出現(xiàn)明顯的睫狀肌麻痹作用,45分鐘后睫狀肌麻痹作用接近最大,75分鐘后作用開(kāi)始減弱,48小時(shí)后作用完全消失。因此,應(yīng)用環(huán)噴托酯進(jìn)行麻痹睫狀肌功能的眼科檢查最好在給藥后45~75分鐘之間進(jìn)行。

        阿托品滴眼液每日3次,連用3天才達(dá)到最佳調(diào)節(jié)麻痹效果,但其睫狀肌麻痹效果最強(qiáng)。

        3.3 睫狀肌麻痹效果

        用睫狀肌麻痹劑后,睫狀肌并沒(méi)有完全麻痹,眼睛仍能作某種程度的調(diào)節(jié),這部分調(diào)節(jié)稱(chēng)為殘余調(diào)節(jié)。殘余調(diào)節(jié)力反應(yīng)的是睫狀肌麻痹的效果,殘余調(diào)節(jié)越少,麻痹效果越好。與其相關(guān)的研究文獻(xiàn)非常多,雖然點(diǎn)用以上3種藥物后的殘余調(diào)節(jié)力結(jié)果不一致,但以下結(jié)論是一致的:

        阿托品的睫狀肌麻痹效果最強(qiáng),可以有效避免屈光檢查中調(diào)節(jié)的影響,是驗(yàn)光的金標(biāo)準(zhǔn),但睫狀肌麻痹持續(xù)時(shí)間和散瞳持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),副作用相對(duì)大;托吡卡胺雖然有散瞳持續(xù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn),但其麻痹睫狀肌的效果相對(duì)較弱,甚至有人認(rèn)為它不適合兒童的睫狀肌麻痹檢查;環(huán)噴托酯睫狀肌麻痹效果接近阿托品,強(qiáng)于托吡卡胺,是目前推薦兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光的一線用藥。

        殘余調(diào)節(jié)力的一些具體文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)

        利用環(huán)噴托酯與復(fù)方托吡卡胺麻痹睫狀肌后的檢影結(jié)果顯示,球鏡、柱鏡及柱鏡的軸向符合率大于80%;利用環(huán)噴托酯與阿托品麻痹睫狀肌后的檢影結(jié)果顯示,球鏡、柱鏡及柱鏡的軸向符合率均大于90%。說(shuō)明利用環(huán)噴托酯麻痹睫狀肌后的檢影結(jié)果與阿托品更相近。

        3.4 瞳孔變化

        試驗(yàn)組:環(huán)噴托酯;對(duì)照組:復(fù)方托吡卡胺

        3.5 不良反應(yīng)(ADR,adverse drug reaction)

        睫狀肌麻痹劑滴眼后副作用非常少,發(fā)生率非常低,即使有也是輕微的、可以完全恢復(fù)的不良反應(yīng),對(duì)患者的生活、視覺(jué)質(zhì)量無(wú)影響,家長(zhǎng)不必對(duì)兒童“散瞳驗(yàn)光”感到畏懼。本文試圖從科研的角度,引用一些文獻(xiàn)研究的結(jié)果。

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        在全身不良反應(yīng)中,托吡卡胺組的ADR最少,僅僅出現(xiàn)4例,癥狀比較輕微;阿托品組全身不良反應(yīng)例數(shù)最多,主要表現(xiàn)為灼熱感、面部潮紅、口干、頭暈、惡心、皮疹、心悸等,未見(jiàn)過(guò)量中毒及過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng);環(huán)噴托酯組不良反應(yīng)較阿托品組輕微。雖未見(jiàn)環(huán)噴托酯藥品說(shuō)明書(shū)上關(guān)于患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的不良反應(yīng),但在臨床應(yīng)用中應(yīng)引起注意。

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        在眼部不良反應(yīng)中,所有的患兒均出現(xiàn)因瞳孔散大而視物模糊及畏光;托吡卡胺組和環(huán)噴托酯組均在24小時(shí)后復(fù)查時(shí)瞳孔恢復(fù)后消失;而阿托品組在3周后復(fù)查時(shí)瞳孔恢復(fù)后消失。

        4 用藥原則和使用推薦

        托吡卡胺,適用于8歲以上單純近視、無(wú)特殊情況的兒童。

        環(huán)噴托酯是一種安全有效的睫狀肌麻痹藥, 其睫狀肌麻痹作用起效快, 麻痹效果與阿托品接近,作用持續(xù)時(shí)間不超過(guò)48小時(shí),可替代阿托品或托吡卡胺對(duì)6~12歲一般屈光不正非斜視兒童進(jìn)行驗(yàn)光,建議取代托吡卡胺。

        對(duì)低齡兒童、伴有中高度遠(yuǎn)視、因調(diào)節(jié)引起斜視、弱視及其他眼疾的屈光不正兒童仍建議用阿托品進(jìn)行驗(yàn)光。

        5 小結(jié)

        為方便閱讀和記憶,把上述重點(diǎn)信息整理匯總為下表:

        托吡卡胺 環(huán)噴托酯 阿托品“散瞳驗(yàn)光”方式 快速散瞳驗(yàn)光 快速散瞳驗(yàn)光 慢速散瞳驗(yàn)光典型藥物(商品名) 0.5%、1%托吡卡胺,雙星明 1%鹽酸環(huán)噴托酯,賽飛杰 1%阿托品眼用凝膠,迪善用藥方法 5分鐘1次,每次1滴,共4次,末次滴眼30分鐘后檢查5分鐘1次,每次1滴,共3次;末次滴眼30分鐘后檢查 每日3次,連用3天共9次后檢查起效時(shí)間 第一次滴藥后45分鐘 第一次滴藥后20分鐘 60~180分鐘檢查(檢影)時(shí)機(jī) 第一次滴藥后的第25分鐘到第85分鐘 第一次滴藥后的第45分鐘到第75分鐘 點(diǎn)藥3天后睫狀肌麻痹恢復(fù)時(shí)間(復(fù)光檢查時(shí)機(jī)) 第一次滴藥后8小時(shí)內(nèi) 第一次滴藥后24/48 小時(shí)內(nèi)(不同文獻(xiàn)研究結(jié)果不同) 2~3周睫狀肌麻痹效果 相對(duì)弱 相對(duì)強(qiáng) 最強(qiáng)開(kāi)始散瞳 — 10分鐘 30~40分鐘瞳孔最大 30分鐘 60分鐘 —瞳孔開(kāi)始恢復(fù) 90分鐘 2小時(shí) —瞳孔完全恢復(fù) 24小時(shí) 24/48小時(shí)(不同文獻(xiàn)研究結(jié)果不同) 7~10天后全身不良反應(yīng) 輕微 較阿托品程度輕 灼熱感、面部潮紅、口干、頭暈、惡心、皮疹、心悸等眼部不良反應(yīng) 輕微 較阿托品程度輕 刺激性、結(jié)膜充血、分泌物增多、過(guò)敏性結(jié)膜炎用藥原則 8歲以上單純近視,無(wú)特殊情況的兒童;建議用環(huán)噴托酯取代可替代阿托品對(duì)6~12歲一般屈光不正非斜視兒童驗(yàn)光;可作為兒童常規(guī)睫狀肌麻痹劑低齡遠(yuǎn)視、高度遠(yuǎn)視、內(nèi)斜、弱視兒童驗(yàn)光

        注意,本文中提到的用于睫狀肌麻痹的阿托品滴眼液為1%濃度,是為了做視網(wǎng)膜檢影、短期使用的;而之前提到的用于兒童近視防控的阿托品滴眼液是0.01%濃度,是長(zhǎng)期使用的。?

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